倪建琦 許瀏 沈蘭

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（SMAE）是外科相對(duì)少見的急腹癥，其特點(diǎn)為早期診斷率低，起病急，進(jìn)展快，病死率較高［1］。近年來隨著血管造影及腔內(nèi)治療的應(yīng)用，借助于腔內(nèi)血管外科技術(shù)、設(shè)備的不斷更新，該病的病死率明顯下降。本文收集嘉興市第一醫(yī)院收治的36例SMAE的患者，選擇經(jīng)RotarexRS Catheter機(jī)械血栓切除系統(tǒng)治療后，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年4月至2020年4月嘉興市第一醫(yī)院血管外科收治的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者36例，其中男15例，女21例；年齡55～89歲，平均72歲。27例患者合并有心房顫動(dòng)，5例患者合并風(fēng)濕性心瓣膜病，4例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈硬化局部狹窄，合并腸套疊1例，22例患者患有高血壓，14例患者既往有腦梗塞病史，11例患者患有糖尿病。36例患者均因腹痛來院就診，8例患者出現(xiàn)血便，5例患者有發(fā)熱，6例患者合并惡心嘔吐，發(fā)病時(shí)間6～72 h，平均36 h。查體腹部均有不同程度壓痛，臍周為主，但均無反跳痛及肌緊張。住院前均有腹部增強(qiáng)CT明確診斷，提示腸系膜上動(dòng)脈血流中斷，有腸道不同程度積氣、積液，但無腸壞死、腸穿孔、腹腔內(nèi)積氣表現(xiàn)。栓塞部位位于腸系膜上動(dòng)脈開口5 cm以內(nèi)6例，5～8 cm 21例，8 cm以上9例。

1.2 方法 均采用右側(cè)股動(dòng)脈入路，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger法逆行穿刺后留置5F短鞘，更換6F腎動(dòng)脈鞘后，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管選入腸系膜上動(dòng)脈，造影再次確認(rèn)栓塞部位，留置專用導(dǎo)絲后，跟進(jìn)RotarexRS 6F吸栓裝置，導(dǎo)管頭端超出血栓1 cm，開啟吸栓裝置后，來回多次輸送導(dǎo)管，直至造影提示血栓抽吸較滿意，腸系膜主干血流較通暢。操作完成后經(jīng)導(dǎo)管注入稀釋的尿激酶50～100 ml（25萬U尿激酶+250 ml生理鹽水），本組4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈局部狹窄，診斷合并腸系膜上動(dòng)脈硬化閉塞，2例經(jīng)球囊擴(kuò)張后，狹窄明顯好轉(zhuǎn)，未見夾層，擴(kuò)張后殘留狹窄率＜30%，未進(jìn)一步處理。2例經(jīng)球囊擴(kuò)張后，狹窄仍較明顯，未見夾層，但殘留狹窄率＞30%，均植入金屬裸支架（Biotronik PULSAR-18 6/40）1枚后狹窄消失。1例患者抽吸后造影發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈遠(yuǎn)端一分支栓塞，但考慮周圍腸系膜動(dòng)脈弓血供豐富，未進(jìn)一步處理。36例患者術(shù)后均采用外周低分子肝素橋接華法林抗凝、尿激酶溶栓，前列地爾擴(kuò)血管改善循環(huán)治療。監(jiān)測腹痛、體溫、血便、惡心嘔吐等病情變化。術(shù)后如合并房顫、風(fēng)濕性心瓣膜病患者繼續(xù)口服華法林抗凝，定期復(fù)查凝血譜，根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）及國際化標(biāo)準(zhǔn)率（INR）調(diào)整劑量。支架植入患者長期口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，抗血小板治療。

2 結(jié)果

36例患者均于消化道癥狀消失后出院，術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均7 d。所有患者均使用RotarexRS 6F Catheter機(jī)械血栓切除系統(tǒng)進(jìn)行吸栓，吸栓后造影腸系膜上動(dòng)脈主干血流較通暢，1例患者因腹痛入院，入院增強(qiáng)CT提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞，血栓位于開口5～8 cm，經(jīng)RotarexRS 6F Catheter機(jī)械血栓切除系統(tǒng)吸栓后造影提示腸系膜上動(dòng)脈主干未見血栓殘留，遠(yuǎn)端一分支殘留少量血栓，因患者腹痛明顯緩解，考慮周圍腸系膜動(dòng)脈弓血供豐富，術(shù)中未進(jìn)一步處理，回病房經(jīng)外周肝素及華法林抗凝、尿激酶溶栓3 d后，未出現(xiàn)腹痛等不適出院，出院后繼續(xù)口服華法林抗凝，門診復(fù)查凝血功能調(diào)整劑量，出院后3個(gè)月未出現(xiàn)腹痛不適，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT未見腸系膜動(dòng)脈血栓。1例患者因腹痛血便入院，入院時(shí)增強(qiáng)CT提示合并腸套疊，吸栓后術(shù)中造影未見血栓殘留，術(shù)后腹痛緩解，但仍有血便，術(shù)后第7天腸鏡提示回盲部腫塊，轉(zhuǎn)胃腸外科進(jìn)一步治療。4例患者吸栓后造影提示局部狹窄，其中2例經(jīng)球囊擴(kuò)張后狹窄明顯好轉(zhuǎn)，未見夾層，擴(kuò)張后殘留狹窄率＜30%，未進(jìn)一步處理。2例患者經(jīng)球囊擴(kuò)張后，狹窄仍較明顯，未見夾層，但殘留狹窄率＞30%，予以行支架成形。上述患者在血管外科住院期間均未出現(xiàn)腸穿孔、壞死等腹膜炎表現(xiàn)需外科手術(shù)。出院后3個(gè)月來院復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，腸系膜上動(dòng)脈均未見新生血栓，2例放置支架的患者提示支架形態(tài)良好，支架內(nèi)血流通暢，2例局部狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張的患者CT提示狹窄無明顯進(jìn)展。典型患者術(shù)前CT、術(shù)前術(shù)后造影比較見圖1、2。

圖1 術(shù)前CT：箭頭所指腸系膜動(dòng)脈顯影中斷

圖2 術(shù)前造影：腸系膜動(dòng)脈顯影中斷。術(shù)后造影：血流通暢

3 討論

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞在臨床上比較少見，具有癥狀與體征分離的特點(diǎn)，誤診率較高，同時(shí)SMAE進(jìn)展較快，很多患者直到出現(xiàn)腸壞死、腹部反跳痛等腹膜刺激征才被確診，常喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。同時(shí)，患者的老齡化及SMAE通常合并有較多的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、房顫、腦梗塞、風(fēng)濕性心臟病、糖尿病等，導(dǎo)致其有較高的病死率。有學(xué)者提出，當(dāng)出現(xiàn)劇烈而無相應(yīng)體征的上腹部或臍周疼痛，器質(zhì)性和并發(fā)房顫的心臟病，強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀，就應(yīng)當(dāng)考慮到SMAE［2］。過去SMAE的治療方法主要有：外周及局部使用肝素、尿激酶抗凝溶栓治療，外周抗凝溶栓通過靜脈使用藥物，到達(dá)血栓局部的藥量較少，溶栓效果欠佳。通過放置溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，可以使藥物作用于血栓局部，達(dá)到較好的溶栓效果，但帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，且必須控制在腹痛8 h以內(nèi)，同時(shí)無腹膜刺激征者［3］。在溶栓過程中出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)，就需要外科手術(shù)干預(yù)，比如腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，比較常用的是Fogerty球囊導(dǎo)管取栓，腔內(nèi)治療常使用球囊從腸系膜動(dòng)脈拉出血栓，使血栓飄向腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，故存在進(jìn)一步栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈引起缺血可能，如血栓進(jìn)入一側(cè)下肢，導(dǎo)致下肢缺血，引起嚴(yán)重缺血癥狀時(shí)需要再次手術(shù)取栓。血管旁路術(shù)：如腸系膜上動(dòng)脈-右髂動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合、腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合、腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈架橋術(shù)。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸壞死，則需行壞死小腸及栓塞系膜切除術(shù)。外科手術(shù)均需要全身麻醉，因SMAE患者具有高齡及合并有較多基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后病死率較高。近年來，隨著腔內(nèi)血管外科的不斷發(fā)展，臨床可以選擇使用合適的器材在局部麻醉?xiàng)l件下處理腸系膜上動(dòng)脈栓塞，如李文東等行股動(dòng)脈切開使用雙腔取栓導(dǎo)管行腸系膜上動(dòng)脈取栓，結(jié)合球囊擴(kuò)張及置管溶栓治療，取得了良好的療效［4］。潘升權(quán)等［5］報(bào)道利用Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)治療急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者3例，具有良好的效果。MIURA等［6］利用Solitaire FR血管內(nèi)取栓器成功治療SMAE老年患者1例。筆者使用的RotarexRS Catheter機(jī)械血栓切除系統(tǒng)，通常被用于處理急性和亞急性的外周動(dòng)脈栓塞，國內(nèi)外鮮有使用該系統(tǒng)處理SMAE的報(bào)道。KUHELJ等［7］曾使用該系統(tǒng)治療SMAE患者1例，并獲得了很好的效果。筆者使用RotarexRS Catheter機(jī)械血栓切除系統(tǒng)在局部麻醉?xiàng)l件下成功治療SMAE患者36例，均未出現(xiàn)血管破裂、限流性夾層、術(shù)后腸壞死穿孔等，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT提示腸系膜上動(dòng)脈血流通暢，未見新生血栓。其中1例患者術(shù)中見腸系膜動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支血栓，對(duì)比術(shù)前增強(qiáng)CT未見該部位血栓，考慮術(shù)中血栓脫落飄向遠(yuǎn)端，故提出在取栓過程中預(yù)先放置保護(hù)傘裝置，考慮到腸系膜上動(dòng)脈分支較多，保護(hù)傘只能放置于主干遠(yuǎn)端，對(duì)分支并無保護(hù)作用，且腸系膜上動(dòng)脈末梢血供豐富，遠(yuǎn)端少量血栓不會(huì)產(chǎn)生腹痛等消化道癥狀，同時(shí)可以通過術(shù)后外周抗凝溶栓使血栓消失，保護(hù)傘裝置的使用還有待商榷。另外，值得注意的是在導(dǎo)絲通過病變時(shí)手法需輕柔，因病變血管壁往往水腫比較嚴(yán)重，尤其遇到合并動(dòng)脈硬化的患者，務(wù)必確認(rèn)在真腔內(nèi)通過病變，暴力操作可引發(fā)血管破裂或夾層形成，造成二次損傷。

綜上所述，SMAE患者起病急、進(jìn)展快、易誤診、病死率高，且以老年患者多見，常合并較多基礎(chǔ)疾病，已有的治療方法雖均較成熟，但結(jié)合SMAE疾病本身的特點(diǎn)，仍有較高的病死率。局部麻醉下取股動(dòng)脈穿刺入路，RotarexRS Catheter機(jī)械血栓切除系統(tǒng)成功為SMAE的治療提供了新的安全有效的治療手段。