徐小明 錢雨欣

隨著國家生產(chǎn)力及社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，車禍、摔傷、高空壓砸等意外事故的發(fā)生率不斷增加，大量的高能量沖擊使得股骨骨折及腦外傷病人增加［1］，因其傷情復(fù)雜，若處理不慎可引起患者骨折愈合異常，增加異位骨化的發(fā)生風(fēng)險［2］。關(guān)于此類患者的治療處理，有別于單純的骨折，國內(nèi)外均堅持生命第一原則，故手術(shù)時機(jī)和內(nèi)固定方式都會影響患者預(yù)后［3］。合并腦外傷的骨折患者，其手術(shù)時機(jī)選擇以不增加腦外傷術(shù)后并發(fā)癥為原則，微創(chuàng)生物型帶鎖髓內(nèi)釘和皮內(nèi)微創(chuàng)鋼板等股骨骨折內(nèi)固定方法均具有損傷小、骨折愈合成功率高的特點［4］。本文回顧性分析73例骨折合并腦外傷患者的臨床資料，探討帶鎖髓內(nèi)釘及微創(chuàng)鋼板用于股骨骨折合并腦外傷內(nèi)固定的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月至2020年10月本院收治的73例骨折合并腦外傷患者臨床資料，按照手術(shù)方式的不同分為微創(chuàng)鋼板組（38例）和帶鎖髓內(nèi)釘組（35例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)X線檢查股骨處有清晰骨折線，骨密度檢查顯示骨質(zhì)疏松，且經(jīng)腦部CT證實存在顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)骨折或腦挫裂傷；②18～68歲；③頭/頸簡明損傷定級（AIS）［7］≥2分；④患者臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能器質(zhì)性障礙；②患者受傷前即存在骨質(zhì)疏松或影響神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。虎奂韧泄晒枪钦凼?；④創(chuàng)傷后出現(xiàn)低血容量休克而即刻實行搶救手術(shù)患者；⑤可通過外固定方法實現(xiàn)骨折復(fù)位；⑥妊娠期婦女。微創(chuàng)鋼板組，男25例，女13 例；年齡18～61歲，平均（38.12±3.46）歲；致傷原因包括車禍傷26例，墜落傷8例，壓砸傷2例，其它傷2例；受傷至入院時間1～5 h，平均（3.24±1.04）h；骨折內(nèi)固定研究協(xié)會（AO）分型［5］包括B型22例，C型16例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）量表［6］5～11 分，平均（8.46±1.24）分；腦外傷情況包括顱內(nèi)血腫22例，顱骨骨折11例，腦挫裂傷5例。帶鎖髓內(nèi)釘組，男24例，女11例；年齡19～68歲，平均（37.56±3.29）歲；致傷原因包括車禍傷25例，墜落傷7例，壓砸傷2例，其它傷1例；受傷至入院時間1～5 h，平均（3.36±1.10）h；AO分型包括B型20例，C型15例；GCS量表5～12分，平均（8.67±1.13）分；腦外傷情況包括顱內(nèi)血腫20例，顱骨骨折12例，腦挫裂傷3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）首先腦外傷處理：根據(jù)腦外傷嚴(yán)重程度的不同分別給予手術(shù)治療及保守治療，手術(shù)治療包括去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔減壓術(shù)等，保守治療可采取常規(guī)抗感染、穩(wěn)定血壓、監(jiān)測心率、糾正體內(nèi)酸堿平衡等。（2）微創(chuàng)鋼板組：患肢在術(shù)前行持續(xù)皮牽引，使膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)可保持稍屈曲，術(shù)中通過持續(xù)牽引進(jìn)行間接復(fù)位，使骨折斷端軸線位置良好，實現(xiàn)功能復(fù)位；采取股外側(cè)入路方式進(jìn)行手術(shù)，于骨折近端作一條長約4～6 cm的縱形切口，分離髂脛束至骨膜及股外側(cè)肌間隔顯露至視野，根據(jù)C臂機(jī)透視結(jié)果對鎖定加壓鋼板進(jìn)行預(yù)折塑形后進(jìn)行插入，使鋼板與骨面處于良好貼附狀態(tài)，且合乎微創(chuàng)復(fù)位規(guī)定，然后于遠(yuǎn)近端各植入一枚螺釘進(jìn)行固定，正側(cè)位透視位置都滿意后反復(fù)沖洗切口，依次縫合關(guān)閉創(chuàng)口。（3）帶鎖髓內(nèi)釘組：術(shù)前通過X線拍攝確認(rèn)合適長度和粗細(xì)的髓內(nèi)釘，術(shù)中采取持續(xù)牽引復(fù)位，在股骨大轉(zhuǎn)子尖端往髂骨翼方向作一弧形切口，逐層切開使卵圓窩顯露，將開口器放置于股骨髓腔中線上，然后進(jìn)行開口擴(kuò)髓，使髓腔擴(kuò)張至合適直徑后選擇最佳直徑和長度髓內(nèi)釘并在C臂機(jī)透視下插入，最后植入螺釘進(jìn)行鎖定。（4）術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度、術(shù)后首次排便時間、住院時間、骨折愈合時間、死亡率等圍手術(shù)期一般指標(biāo)。其中，手術(shù)出血量采用紗布稱重法進(jìn)行測量；骨折愈合情況采用X線檢查，愈合標(biāo)準(zhǔn)［8］為骨折線模糊且有連續(xù)骨痂通過，局部腫脹消失，無叩擊疼痛或其他異常，患肢可負(fù)重。（2）術(shù)后1周及術(shù)后3個月Harris髖關(guān)節(jié)功能（HHS）評分［9］，包括疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、下肢畸形（0～4分）、關(guān)節(jié)活動度（0～5分）四個方面，分?jǐn)?shù)越高則表明患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度越好。其中，術(shù)后3個月的HHS評分由對本次研究不知情的專業(yè)醫(yī)師在患者返院復(fù)檢時進(jìn)行評估。（3）術(shù)后1周及術(shù)后3個月血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）及骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）水平。術(shù)后1周的血液標(biāo)本在患者住院期間采集，術(shù)后3個月的血液標(biāo)本在患者返院復(fù)檢時進(jìn)行采集，空腹靜脈血5 ml離心后，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VEGF、IGF-1、BMP-2水平。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期一般指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后HSS評分比較 見表2。

2.3 兩組患者血清骨生長指標(biāo)變化情況比較 見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表1 兩組患者圍手術(shù)期一般指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期一般指標(biāo)比較（±s）

注：*連續(xù)性校正

組別 n 手術(shù)時間（min） 手術(shù)出血量（min） 切口長度（cm） 術(shù)后首次排便時間（d） 住院時間（d） 骨折愈合時間（周） 死亡率［n（%）］微創(chuàng)鋼板組 38 67.68±6.42 179.67±22.41 5.23±0.88 1.78±0.22 9.46±1.92 15.24±2.41 2（5.26）帶鎖髓內(nèi)釘組 35 80.24±6.74 198.24±23.54 5.47±0.94 1.69±0.24 10.20±2.05 15.67±2.28 1（2.86）t值 8.154 3.453 1.127 1.672 1.593 0.781 0.005*P值 0.000 0.001 0.264 0.099 0.116 0.437 0.942

表2 兩組患者術(shù)后HSS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者術(shù)后HSS評分比較［分，（±s）］

注：微創(chuàng)鋼板組術(shù)后死亡2例，帶鎖髓內(nèi)釘組術(shù)后死亡1例；與術(shù)后1周比較，*P＜0.05；△P＜0.05

組別 n 疼痛 功能 畸形 活動度術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后1周 術(shù)后3個月微創(chuàng)鋼板組 36 16.74±2.51△ 33.28±6.74* 11.46±3.14 29.67±3.14* 1.44±0.22 3.05±0.71* 1.26±0.34 4.53±0.52*帶鎖髓內(nèi)釘組 34 15.42±2.47 34.56±6.21* 11.17±3.28 28.54±3.76* 1.46±0.24 2.89±0.49* 1.24±0.32 4.39±0.63*t值 2.217 0.825 0.378 1.368 0.364 1.091 0.253 1.016 P值 0.030 0.412 0.707 0.176 0.717 0.279 0.801 0.313

表3 兩組患者血清骨生長指標(biāo)變化情況比較（±s）

表3 兩組患者血清骨生長指標(biāo)變化情況比較（±s）

注：與術(shù)后1周比較，*P＜0.05

組別 n VEGF（pg/mL） IGF-1（μg/L） BMP-2（ng/L）術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后1周 術(shù)后3個月微創(chuàng)鋼板組 36 78.54±8.64 214.29±25.49* 224.31±16.12 314.34±46.12* 126.79±15.46 234.67±26.05*帶鎖髓內(nèi)釘組 34 76.26±7.49 196.43±20.15* 227.54±13.28 320.51±34.25* 124.35±13.29 225.14±24.05*t值 1.177 3.240 0.912 0.632 0.706 1.588 P值 0.243 0.002 0.365 0.529 0.483 0.117

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

關(guān)于骨折合并腦外傷，普遍主張“先腦后骨”急診處理，積極抗休克治療，穩(wěn)定生命體征，骨折給予適當(dāng)?shù)耐夤潭?，待腦外傷病情平穩(wěn)后，再行骨折手術(shù)治療，但有的患者因為昏迷時間長達(dá)數(shù)月，形成大量骨痂而錯過最佳手術(shù)時間［10］。本研究均在患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行骨折固定手術(shù)，開放傷合并腦外傷可同時進(jìn)行手術(shù)。曾景等［11］研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷可加快骨折處骨痂形成，提高患者愈合速度，但具體機(jī)制尚未清晰。因此，研究不同內(nèi)固定方式對患者骨折愈合的影響有利于指導(dǎo)以后的臨床治療。

本文對比研究帶鎖髓內(nèi)釘及微創(chuàng)鋼板用于股骨骨折合并腦外傷內(nèi)固定的臨床價值。研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)鋼板組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量明顯低于帶鎖髓內(nèi)釘組，提示微創(chuàng)鋼板的使用可明顯縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)出血。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘會增加畸形愈合發(fā)生率，而擴(kuò)髓處理可應(yīng)用較粗的髓內(nèi)釘來緊密貼合髓腔，增加骨折端穩(wěn)定性并提高其抗彎性［12］，但擴(kuò)髓處理不僅明顯增加手術(shù)時間，還會引起髓腔內(nèi)壓及溫度增高進(jìn)而損傷骨皮質(zhì)處血運(yùn)，容易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)股皮質(zhì)壞死，增加感染風(fēng)險和出血量，最終影響骨折愈合。本研究多次利用C型臂X線照射以了解解剖結(jié)構(gòu)并盡力保護(hù)骨折端血運(yùn)，除了增加手術(shù)時間及出血量，未對骨折愈合產(chǎn)生明顯影響。如此看來，微創(chuàng)鋼板手術(shù)操作更為簡易，不需切開骨膜也不需擴(kuò)髓，對軟組織損傷小，在一定程度上減少了對骨折端周圍血運(yùn)的傷害，消除“應(yīng)力遮擋”引起的骨質(zhì)疏松，更符合生物學(xué)固定理念?；颊咝g(shù)后的疼痛、功能、畸形、活動度評分，組內(nèi)比較術(shù)后3個月的HHS評分顯著高于術(shù)后1周；術(shù)后1周的疼痛評分，微創(chuàng)鋼板組顯著高于帶鎖髓內(nèi)釘組；提示兩種內(nèi)固定方式均不會影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但微創(chuàng)鋼板固定術(shù)后1周內(nèi)疼痛感明顯輕于帶鎖髓內(nèi)釘固定。因為帶鎖髓內(nèi)釘固定除了擴(kuò)髓外，還需要通過一定力度將髓內(nèi)釘打入髓腔，不僅會增加骨髓腔內(nèi)壓力引起骨皮質(zhì)劈裂風(fēng)險，還可能使髓內(nèi)釘受擠壓而發(fā)生變形，增加患者術(shù)后痛苦［13］。微創(chuàng)鋼板骺端較薄，更容易覆蓋股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)軟組織，可減少軟組織損傷。通過檢測血清VEGF、IGF-1、BMP-2水平，組內(nèi)比較術(shù)后3個月顯著高于術(shù)后1周，微創(chuàng)鋼板組術(shù)后3個月VEGF水平顯著高于帶鎖髓內(nèi)釘組，提示兩種術(shù)式均能通過改善患者骨相關(guān)血清指標(biāo)來促進(jìn)骨折愈合，但微創(chuàng)鋼板在改善患者血運(yùn)方面更具優(yōu)勢。VEGF是一種特異性促血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂因子，能促進(jìn)新生血管的增殖和生長，IGF-1可誘導(dǎo)間葉細(xì)胞增殖分化，減少骨膠原退化，增加骨質(zhì)沉積，促進(jìn)成骨生長，BMP-2在骨誘導(dǎo)、骨形成、骨再生中起重要作用，三者均可能因為患者腦外傷而增加表達(dá)，通過與靶細(xì)胞膜表面上受體結(jié)合而發(fā)揮信息傳遞作用，持續(xù)輸入大量生長信號，增加骨痂形成量。微創(chuàng)鋼板術(shù)后3個月患者血清VEGF水平顯著高于帶鎖髓內(nèi)釘組，可能是由于骨折處血腫存在大量VEGF而促進(jìn)骨組織再生。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，微創(chuàng)鋼板組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為25.00%，對照組為23.53%，提示兩種手術(shù)方式均不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。