李英

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是骨科常見病，老年、肥胖、女性人群發(fā)病率較高，其病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨退變剝脫，導(dǎo)致滑膜炎和骨質(zhì)增生，繼發(fā)軟組織損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙［1］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉是治療KOA的常用方法，透明質(zhì)酸鈉可補(bǔ)充內(nèi)源性滑液減少，減輕滑膜組織炎性反應(yīng)，從而保護(hù)軟骨延緩疾病發(fā)展［2］。臨床上常采用屈膝坐位和平臥位兩種姿勢腔注透明質(zhì)酸鈉，本文主要探討不同穿刺姿勢關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉治療KOA的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年5月本院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為屈膝坐位組（A組）48例和平臥位組（B組）48例。其中，男42例，女54例；年齡60～71歲，平均（63.1±11.3）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①符合膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限；③X線片Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②4周內(nèi)口服或接受過同類藥物關(guān)節(jié)腔注射；③膝關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④糖尿病、凝血功能欠佳及精神疾病患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 操作手法 （1）屈膝坐位組：患者坐于凳子上，雙膝自然下垂，暴露膝關(guān)節(jié)，小腿與大腿呈90°直角，選擇髕骨外下髕韌帶凹陷處進(jìn)針，沿45°角穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。（2）平臥位組：患者仰臥于診療床，雙腿自然伸直，暴露膝關(guān)節(jié)，選擇髕骨上端外側(cè)緣下1.5 cm處，左手向外推移髕骨，右手摸尋脛股關(guān)節(jié)間隙，于此處三角間隙垂直進(jìn)針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。如間隙較難尋找時(shí)可向上推動(dòng)髕骨，此時(shí)間隙變大易進(jìn)針。穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，回抽關(guān)節(jié)液，之后勻速注入透明質(zhì)酸鈉，注射完畢協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)2 min，使藥物分散均勻。給藥1次/周，連續(xù)5周為1個(gè)療程。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.3 觀察項(xiàng)目與方法 （1）視覺模擬評(píng)分（VAS）［4］：評(píng)價(jià)患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度，分值0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈；（2）Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［5］：根據(jù)量表選擇6～30分為評(píng)分范圍，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)療效越好；（3）復(fù)查率=復(fù)查人數(shù)/每組總數(shù)×100%；（4）滿意率：末次隨訪時(shí)根據(jù)隨訪患者對(duì)治療過程和療效的滿意程度進(jìn)行評(píng)估。滿意度分為滿意、一般、不滿意三類。滿意，表示患者認(rèn)可治療過程和療效；一般，表示患者認(rèn)為治療過程和療效沒有達(dá)到預(yù)期；不滿意，表示患者認(rèn)為治療過程和療效完全無效。滿意率=（滿意+一般）/每組隨訪總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過1個(gè)療程治療，隨訪A組48例患者丟失10例，最終隨訪人數(shù)38例，B組48例患者隨訪丟失3例，最終隨訪人數(shù)45例。兩組治療時(shí)的疼痛反應(yīng)，平臥位組明顯低于屈膝坐位組（P＜0.05）。兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)VAS、Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)查率及滿意率，屈膝坐位組均低于平臥位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組患者均無神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。

表2 兩組患者治療前后VAS、Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、復(fù)查率及滿意率比較（±s）

表2 兩組患者治療前后VAS、Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、復(fù)查率及滿意率比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前VAS（分）治療后VAS（分）Rasmussen評(píng)分（分） 復(fù)查率（%）滿意率（%）A 組 48 4.14±0.86 1.31±0.81* 20.16±3.12* 38/48（79.1） 34/38（89.4）B 組 48 2.31±0.53 1.42±0.87* 27.63±4.11 45/48（93.7） 43/45（95.5）t值 6.431 7.875 8.435 12.415 10.212 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)是骨性關(guān)節(jié)炎中最常受累的關(guān)節(jié)之一，隨著年齡增長，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退變和結(jié)構(gòu)紊亂，繼發(fā)軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，從而使膝關(guān)節(jié)被破壞、畸形，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。KOA保守治療有以下幾種方法：非特異性抗炎、電療、針灸、中藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、減輕體重及心理療法等。目前，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉來治療KOA被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受。

3.1 透明質(zhì)酸鈉治療KOA的機(jī)制 透明質(zhì)酸鈉注射進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，覆蓋于關(guān)節(jié)表面，對(duì)關(guān)節(jié)面有一定潤滑和滋養(yǎng)作用，刺激內(nèi)源性玻璃酸鈉生成，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，抑制關(guān)節(jié)軟骨退變，改善膝關(guān)節(jié)功能。

3.2 透明質(zhì)酸鈉治療KOA的方法 膝關(guān)節(jié)穿刺姿勢，臨床上常用屈膝坐位和平臥位。前者為坐位，穿刺入路為“膝眼”，患者可直視操作過程；后者為仰臥位，穿刺入路為“髕下”，患者肌肉放松且不能直視操作過程。本資料通過對(duì)比觀察兩種穿刺姿勢，發(fā)現(xiàn)屈膝坐位和平臥位兩種姿勢腔注透明質(zhì)酸鈉均可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，但是采用平臥位穿刺患者的疼痛反應(yīng)、復(fù)查率及滿意度更高。分析原因考慮：（1）兩組穿刺姿勢均將透明質(zhì)酸鈉注射進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，可發(fā)揮透明質(zhì)酸鈉的治療作用，均可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，因此兩組治療后VAS和Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）屈膝坐位穿刺路徑長，角度不易精確掌握，有時(shí)需反復(fù)穿刺，會(huì)損傷肌肉和脂肪墊，引起膝關(guān)節(jié)疼痛，而平臥位穿刺時(shí)體表位置明顯，關(guān)節(jié)囊表淺，穿刺路徑短，角度容易掌控，穿刺過程疼痛反應(yīng)輕微；同時(shí)膝眼穿刺時(shí)針尖可能位于髕前脂肪墊，患者即時(shí)疼痛較劇烈，因此治療時(shí)屈膝坐位組VAS高于仰臥位組（P＜0.05）；（3）屈膝坐位穿刺時(shí)患者可全程直視操作過程，導(dǎo)致患者心理緊張，穿刺時(shí)疼痛反應(yīng)加劇，影響患者滿意率及復(fù)查率，而平臥位穿刺患者看不到醫(yī)師操作及穿刺針，有效減少了患者不適感，且體位舒適腿部肌肉放松提高了穿刺成功率，患者滿意率及復(fù)查率較高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 透明質(zhì)酸鈉注射時(shí)應(yīng)注意的問題 （1）較多患者可自訴疼痛點(diǎn)位置，如進(jìn)針位置同患者描述不相符，治療前需充分告知患者KOA的病因、治療原理，使患者了解自身病情，有利于其配合；（2）從冰箱取出透明質(zhì)酸鈉，在使用之前應(yīng)放置一段時(shí)間，便于室溫平衡，減少注射時(shí)脹痛感；（3）注射時(shí)緩慢推注，同時(shí)分散患者注意力，緩解其緊張及恐懼心理，提升患者滿意度；（4）通過正反面舉例，交代注意事項(xiàng)，提高患者復(fù)查率。