江慧娟 徐培杰 謝中秀 陳靈敏

穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的咳嗽和咳痰癥狀輕微且穩(wěn)定，病情基本恢復(fù)到急性加重前狀態(tài)，隨著急性加重發(fā)生次數(shù)的增加，患者的病情加重，可增加相關(guān)不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。COPD患者常有不同程度的營養(yǎng)不良和體重進(jìn)行性下降，其營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能受損，影響機(jī)體免疫情況，患者體液免疫和細(xì)胞免疫均較差，機(jī)體感染和病情加重風(fēng)險(xiǎn)增加［3-4］。穩(wěn)定期COPD患者的營養(yǎng)免疫狀況可能與病情急性加重相關(guān)，但目前相關(guān)研究甚少。本研究分析老年穩(wěn)定期COPD患者營養(yǎng)免疫指標(biāo)與炎癥指標(biāo)、6MWD及COPD急性發(fā)作的關(guān)系，旨在為老年穩(wěn)定期COPD急性發(fā)作的防治提供指導(dǎo)，減少老年穩(wěn)定期COPD急性發(fā)作及其相關(guān)不良預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年7月至2019年7月本院收治的老年COPD穩(wěn)定期患者95例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議［5］COPD穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；年齡≥60歲；性別不限，臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等其他呼吸系統(tǒng)疾病；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；合并惡性腫瘤；嚴(yán)重過敏體質(zhì)；合并精神疾病或癡呆等可能影響正常交流的患者。其中，男61例，女34例；年齡61歲～78歲，平均（69.44±6.78）歲；病程 2～15 年，平均（7.89±3.22）年；身體質(zhì)量指數(shù)16.43～27.58 kg/m2，平均（20.15±3.66）kg/m2；體溫均在正常范圍；呼吸頻率17～22次/min，平均（20.44±1.85）次/min；肺功能Ⅱ級(jí)59例，Ⅲ級(jí)36例；合并高血壓3例，合并冠心病1例，合并糖尿病2例，合并高脂血癥2例，合并心功能不全3例。

1.2 治療方法 所有患者均給予異丙托溴銨氣霧劑（規(guī)格：20 μg×200撳/10 ml；批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130135），坐位或站位經(jīng)口吸入，1撳/次，3次/d；沙美特羅替卡松粉吸入劑（規(guī)格：50 μg/500 μg×60泡；批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090242），經(jīng)口吸入，1吸/次，2次/d；連續(xù)治療3個(gè)月。治療結(jié)束后，所有患者門診隨訪觀察至少1年，1次/3個(gè)月，期間有不適隨診，患者均獲得完整隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 （1）COPD急性發(fā)作情況：統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者出現(xiàn)咳嗽咳痰增多、呼吸困難加重等癥狀的情況。（2）檢測(cè)治療前后患者的淋巴細(xì)胞亞群（CD3+，CD4+，CD8+）、免疫球蛋白（Ig G，Ig M，Ig A）、總蛋白（TB）、白蛋白（ALB）等血清營養(yǎng)免疫指標(biāo)和炎癥因子（IL-6，TNF-α）的水平。（3）統(tǒng)計(jì)微型營養(yǎng)評(píng)定（MNA）得分［6］和6 min步行距離（6MWD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者COPD急性發(fā)作情況 23例患者出現(xiàn)COPD急性發(fā)作，第1次急性發(fā)作的發(fā)作時(shí)間為76～285 d，平均第1次急性發(fā)作的發(fā)作時(shí)間為（158.66±46.85）d，急性發(fā)作發(fā)生率為24.21%（23/95）。

2.2 患者的營養(yǎng)免疫、炎癥指標(biāo)和6MWD治療前后比較 見表1。

表1 患者的營養(yǎng)免疫、炎癥指標(biāo)和6MWD治療前后比較

2.3 治療前后COPD急性發(fā)作患者與未急性發(fā)作患者的營養(yǎng)免疫、炎癥指標(biāo)和6MWD比較 見表2。

2.4 患者營養(yǎng)免疫指標(biāo)與第1次急性發(fā)作發(fā)生時(shí)間、炎癥指標(biāo)、6MWD的關(guān)系Pearson線性相關(guān)分析 結(jié)果顯示，CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB水平，及MNA得分與第1次急性發(fā)作發(fā)生時(shí)間、血清IL-6和TNF-α水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與6MWD呈正相關(guān)（P＜0.05）；CD8+與第1次急性發(fā)作發(fā)生時(shí)間、血清IL-6、TNF-α水平均呈正相關(guān)（P＜0.05），與6MWD呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

2.5 患者營養(yǎng)免疫指標(biāo)影響COPD急性發(fā)作的Logisitic多元回歸分析 CD3+、CD4+、CD8+、Ig G、Ig A、TB、ALB、MNA得分等營養(yǎng)免疫指標(biāo)水平均可影響COPD急性發(fā)作（P＜0.05）。見表3。

表2 治療前后COPD急性發(fā)作患者與未急性發(fā)作患者的營養(yǎng)免疫、炎癥指標(biāo)和6MWD比較（±s）

表2 治療前后COPD急性發(fā)作患者與未急性發(fā)作患者的營養(yǎng)免疫、炎癥指標(biāo)和6MWD比較（±s）

注：與COPD未急性發(fā)作患者比較，*P＜0.05

指標(biāo)治療前 治療后急性發(fā)作（n=23）未急性發(fā)作（n=72）急性發(fā)作（n=23）未急性發(fā)作（n=72）CD3+（%） 45.26±6.05* 58.88±7.43 57.32±6.48* 68.41±7.95 CD4+（%） 29.42±4.26* 37.95±5.88 39.37±5.06* 48.46±6.37 CD8+（%） 37.85±4.41* 28.96±3.69 31.44±3.87* 24.19±3.06 Ig G（g/L） 7.89±0.88* 10.15±1.42 9.21±1.15* 12.14±1.73 Ig M（g/L） 1.21±0.43 1.26±0.35 1.26±0.36 1.31±0.34 Ig A（g/L） 0.88±0.25* 1.39±0.34 1.03±0.25* 1.64±0.33 TB（g/L） 48.51±6.24* 62.18±6.85 63.87±7.26* 82.45±8.48 ALB（g/L） 25.43±3.32* 33.72±4.18 30.45±4.08* 40.87±5.36 MNA總分（分） 16.15±1.43* 19.44±1.87 18.95±2.17* 24.43±2.36 IL-6（ng/ml） 104.87±12.45* 83.96±8.74 73.22±7.14* 56.35±8.09 TNF-α（ng/ml） 35.89±5.24* 23.48±3.87 21.18±2.85* 14.65±1.99 6MWD（m） 365.74±22.98* 425.36±29.69 546.87±32.55* 637.45±39.78

表3 患者營養(yǎng)免疫指標(biāo)影響COPD急性發(fā)作的Logisitic多元回歸分析

3 討論

COPD是一種嚴(yán)重危害人類健康的臨床常見疾病，可引起全身炎癥反應(yīng)及骨骼肌功能不良，影響患者的生活質(zhì)量，具有較高的病死率，可給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)［7-8］。COPD患者的飲食攝入不足，餐后低氧血癥，其活動(dòng)耐力消失，靜息狀態(tài)下的能量需要高于正常人群，肌肉蛋白降解增加，加之蛋白質(zhì)合成障礙，通常存在不同程度的體重降低和肌肉力量減弱，患者常存在營養(yǎng)不良［9-12］。COPD患者的呼吸肌力量下降和肺功能降低與其營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸肌肌力和耐力降低，從而引發(fā)呼吸肌疲勞和通氣驅(qū)動(dòng)的降低，影響患者的咳嗽和排痰能力，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭，是影響患者病情和預(yù)后的一個(gè)重要因素［13-14］。此外，營養(yǎng)不良還影響COPD患者的細(xì)胞免疫和體液免疫功能，若患者的免疫力降低，肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而可增加感染疾病對(duì)COPD病情的影響并會(huì)加重其治療困難程度，影響療效和預(yù)后［15-17］。

本研究結(jié)果顯示，COPD患者的CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB等營養(yǎng)免疫指標(biāo)水平和MNA得分均較低，而CD8+水平較高，患者存在不同程度的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其細(xì)胞免疫和體液免疫功能也有不同程度的降低，患者的營養(yǎng)免疫狀況較差，有待改善。經(jīng)過3個(gè)月的治療，患者的CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB等營養(yǎng)免疫指標(biāo)水平和MNA得分均升高，CD8+水平降低，患者的營養(yǎng)免疫狀況得以改善；與之同時(shí)，患者的炎癥因子水平和6MWD改善提示，患者的營養(yǎng)免疫狀況與炎癥反應(yīng)、患者的運(yùn)動(dòng)耐力均可能相關(guān)，進(jìn)一步的Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果證實(shí)老年COPD穩(wěn)定期患者的CD3+、CD4+、CD8+、Ig G、Ig A、TB、ALB等營養(yǎng)免疫指標(biāo)水平和MNA得分與第1次急性發(fā)作發(fā)生時(shí)間、炎癥因子水平、6MWD均相關(guān)，故加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)可能有助于患者免疫力的提高，從而改善炎癥控制效果和患者運(yùn)動(dòng)耐力。

COPD患者穩(wěn)定期的咳嗽、咳痰癥狀均較輕，其病情基本恢復(fù)至末次急性加重之前，但急性發(fā)作期患者的病情隨氣流受限情況的加重而進(jìn)行性加重，而急性加重次數(shù)的增加和頻繁急性加重均可導(dǎo)致氣流受限的加重和呼吸功能的降低［18-20］。因此，預(yù)防老年COPD穩(wěn)定期患者的急性加重對(duì)改善其病情和預(yù)后均具有重要意義。營養(yǎng)不良和免疫功能低下是影響COPD病情和預(yù)后的重要因素，可能與其急性發(fā)作相關(guān)。本研究COPD急性發(fā)作患者的CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB等營養(yǎng)免疫指標(biāo)水平和MNA得分均較低，而CD8+、IL-6、TNF-α水平和6MWD均較高，提示患者營養(yǎng)免疫功能、炎癥狀況和運(yùn)動(dòng)耐力情況可能與其急性發(fā)作相關(guān)，而進(jìn)一步的Logisitic多元回歸分析結(jié)果證實(shí)，老年COPD穩(wěn)定期患者的CD3+、CD4+、CD8+、Ig G、Ig A、TB、ALB等營養(yǎng)免疫指標(biāo)水平和MNA得分均可影響COPD的急性發(fā)作，其中CD3+、CD4+、Ig G、Ig A、TB、ALB等均為保護(hù)因素，而CD8+為危險(xiǎn)因素。因此，老年COPD穩(wěn)定期患者的營養(yǎng)免疫檢測(cè)可早期評(píng)估急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)營養(yǎng)、免疫干預(yù)，從而有效防治急性發(fā)作的發(fā)生。