茅淵 朱勇

手指近指間關(guān)節(jié)掌板損傷，是一種常見的手外傷。手術(shù)方法較多如鋼絲抽出克氏針固定［1］、微型骨錨固定后修復(fù)掌板［2］、掌板直接縫合等手術(shù)方式均可以修復(fù)掌板，然而部分患者術(shù)后常因掌板攣縮粘連導(dǎo)致近指間關(guān)節(jié)屈曲畸形。本文探討保守功能鍛煉與微創(chuàng)針刀治療手指近指間關(guān)節(jié)掌板損傷修復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲畸形的療效優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2018年3月本院收治的手指近指間關(guān)節(jié)掌板損傷修復(fù)術(shù)后掌板攣縮導(dǎo)致近指間關(guān)節(jié)屈曲畸形的患者32例（32指），男20例，女12例；年齡19～60歲；其中食指8例、中指4例、環(huán)指4例、小指16例，均是單純近指間關(guān)節(jié)掌板損傷修復(fù)術(shù)后6～8個(gè)月，平均7.2個(gè)月。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：近指間關(guān)節(jié)屈曲僵硬畸形，背伸受限＞50°，不伴有撕脫骨折；手指無皮膚缺損或攣縮，無感覺障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾?。婚L(zhǎng)期服用消炎鎮(zhèn)痛者；對(duì)局麻藥過敏者；患有風(fēng)濕、類風(fēng)濕等影響手指功能者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各16例（16指），對(duì)照組進(jìn)行保守功能鍛煉，觀察組予微創(chuàng)針刀治療。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）保守功能鍛煉：夾板固定近指間關(guān)節(jié)于伸直位2周，固定期間指導(dǎo)患者做主動(dòng)背伸動(dòng)作，進(jìn)行伸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；2周后取夾板，之后逐漸加強(qiáng)PIP關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉。（2）微創(chuàng)針刀治療：指根局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)解剖示意圖（見圖1），在近節(jié)指骨頭部側(cè)方貼著指骨水平刺入Ф1.0 mmⅠ型針刀，刃口與指骨掌側(cè)面平行（見圖2），深度到Check-Rein韌帶附著指骨處，然后行水平方向的縱向剝離，一邊剝離一邊被動(dòng)伸直近指間關(guān)節(jié)，在該解剖位置尋找粘連韌帶并松解，目的是切開松解Check-Rein韌帶從近節(jié)指骨骨面剝離松解，使掌板向前復(fù)位，獲得一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，解除指間關(guān)節(jié)粘連，待可以被動(dòng)完全伸直近指間關(guān)節(jié)后包扎，小夾板固定近指間關(guān)節(jié)于伸直位，術(shù)后進(jìn)行保守功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià) 于治療后6個(gè)月進(jìn)行，參照Gaine評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］。見表1。

圖1 指間關(guān)節(jié)周邊解剖示意圖

圖2 術(shù)中進(jìn)針示意圖

表1 Gaine評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者近指間關(guān)節(jié)表現(xiàn) 近指間關(guān)節(jié)掌板損傷修復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，針刀治療前近指間關(guān)節(jié)可見被迫屈曲，無法主動(dòng)、被動(dòng)伸直，見圖3。經(jīng)過針刀治療后近指間關(guān)節(jié)得到明顯松解，關(guān)節(jié)較松解前顯著伸直，關(guān)節(jié)被迫屈曲位解除，見圖4。術(shù)后7個(gè)月隨訪，患者近指間關(guān)節(jié)屈曲如常，未有粘連反復(fù)，見圖5。

圖3 針刀治療前近指間關(guān)節(jié)表現(xiàn)

圖4 針刀治療后近指間關(guān)節(jié)表現(xiàn)

圖5 針刀治療后7個(gè)月近指間關(guān)節(jié)表現(xiàn)

2.2 兩組患者療效比較 所有患者均獲得隨訪，時(shí)間為6個(gè)月～2年，均未出現(xiàn)感染，無感覺障礙。見表2。

表2 兩組患者的療效比較

3 討論

針刀療法是介于手術(shù)和非手術(shù)之間的一種微創(chuàng)松解術(shù)，是軟組織手術(shù)切開松解和針刺方法的有機(jī)結(jié)合［4］，醫(yī)者在確定病變組織后將針刀刺入，進(jìn)行一系列切割剝離松解，促進(jìn)組織重建。日常生活中的運(yùn)動(dòng)損傷、機(jī)器絞傷等引起的手指掌板損傷較為常見，以近指間關(guān)節(jié)為主。掌板修復(fù)術(shù)后掌板攣縮粘連導(dǎo)致近指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，是術(shù)后常見后遺癥。

李炳萬(wàn)等［5］研究指出，掌板損傷后向近端即Check-Rein韌帶處退縮粘連和攣縮是晚期近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮的主要原因。作者認(rèn)為掌板是指間關(guān)節(jié)的一個(gè)特殊結(jié)構(gòu)，可以防止關(guān)節(jié)向背側(cè)過度活動(dòng)，又可以阻止關(guān)節(jié)向掌側(cè)無限制屈曲。掌板的遠(yuǎn)端連接中節(jié)指骨基底，近端是Check-Rein韌帶，韌帶疏松的覆蓋在近節(jié)指骨遠(yuǎn)端，近指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，掌板隨著中節(jié)指骨活動(dòng)，Check-Rein韌帶對(duì)于掌板的運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性幾乎不起作用［6］。通過針刀閉合性的松解Check-Rein韌帶，使得掌板向前復(fù)位，獲得一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)度［7］，從而解除指間關(guān)節(jié)粘連，避免切開可以最大限度地保護(hù)血供，有利于康復(fù)。針刀微創(chuàng)治療還需要熟悉解剖，側(cè)方入路避開血管神經(jīng)，直接到達(dá)Check-Rein韌帶，將韌帶從近節(jié)指骨骨面剝離松解；術(shù)后應(yīng)使用可靠的夾板固定近指間關(guān)節(jié)于伸直位，并進(jìn)行合適的功能鍛煉。本資料結(jié)果顯示，觀察組治療效果優(yōu)良率93.3%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中1例患者的效果評(píng)價(jià)為一般，其關(guān)節(jié)術(shù)中已完全松解，因依從性較差，術(shù)后第2天便自行取下夾板，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)因怕疼痛而不愿主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致PIP關(guān)節(jié)背伸受限雖較前有好轉(zhuǎn)，但仍有30°的差距，提示臨床醫(yī)生要加強(qiáng)與患者的術(shù)前溝通，同時(shí)關(guān)注無痛化功能鍛煉。

綜上所述，針刀治療掌板攣縮是切斷韌帶粘連組織后，通過制動(dòng)修復(fù)和功能鍛煉促進(jìn)膠原纖維重新排列和掌板應(yīng)力的重塑，相比于保守功能鍛煉，具有保護(hù)局部血運(yùn)、簡(jiǎn)易、安全、有效、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。