韓軍軍 張春旭 張成武 章婷 黃東勝

胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤比較罕見，自1943年古德等人在一次尸檢中發(fā)現(xiàn)的第1例胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤至2020年，國內(nèi)外文獻(xiàn)共報(bào)道32例。該疾病多無癥狀，并且無特異性腫瘤標(biāo)志物，無典型影像學(xué)表現(xiàn)，因此臨床上誤診率較高。本文回顧性分析3例原發(fā)性胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床診療資料，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道資料進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，女，77歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫物10余天”入院，無明顯不適。既往有高血壓病史20余年，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制平穩(wěn)。查體未見陽性體征，血常規(guī)、生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)均正常。胰腺CT：胰腺頭部占位性病變。胰腺增強(qiáng)MRI：胰腺鉤突部見分葉狀異常信號(hào)影，T1加權(quán)下病灶呈低信號(hào)，T2加權(quán)下病灶呈混雜高信號(hào)，DWI病灶呈高信號(hào)，ADC下病灶呈稍低信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化，延遲期病灶強(qiáng)化程度仍高于胰腺實(shí)質(zhì)。術(shù)前診斷考慮為胰腺惡性腫瘤，行腹腔鏡下保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中考慮血管受侵犯可能，為保證切緣陰性予以開腹手術(shù)。術(shù)后病理胰腺頭部腫物，大小約4 cm×3.7 cm×2.4 cm，腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，細(xì)胞核異形性明顯，可見巨核瘤細(xì)胞，胞漿豐富嗜酸性，血竇豐富。病理診斷：胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤，送檢淋巴結(jié)及腫瘤切緣均為陰性。免疫組化染色結(jié)果：A4-2：SATB2（-）、B-catenin（膜 +）、CgA（+）、SYN（+）、CD56（+）、Ki67（+， 約 5%）、CK（Pan）（-）、S-100（ 部 分 +）、CK20（-）、CK19（-）、CK7（-）、P53（野生型）。術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙，對(duì)癥治療后治愈，術(shù)后血壓與術(shù)前相比未見明顯改變，住院53 d順利出院，未進(jìn)行全身治療，隨訪時(shí)間5個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2 病例2 患者，女，63歲。因“反復(fù)右上腹脹痛1年”入院，無腰背痛，無肩部放射痛，無腹脹腹瀉等不適。既往高血壓病史十余年，口服降血壓藥物，血壓控制穩(wěn)定。查體未見陽性體征，血常規(guī)、生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)均正常。胰腺增強(qiáng)MRI：胰頭部可見類圓形異常信號(hào)影，T1加權(quán)病灶呈稍低信號(hào)，T2加權(quán)病灶呈稍高信號(hào)，DWI病灶信號(hào)增高，ADC值減低，邊界尚清，增強(qiáng)后病灶與胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度相近；病灶中心可見小囊樣長T1長T2信號(hào)，無強(qiáng)化。術(shù)前診斷考慮為胰腺惡性腫瘤，行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理：胰頭部腫塊，大小約2.0 cm×1.8 cm×1.3 cm，腫瘤細(xì)胞形成條索狀或緞帶樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞圓形或卵圓形，核染色質(zhì)呈胡椒鹽樣，血竇豐富。病理診斷：胰頭部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤，送檢淋巴結(jié)及腫瘤切緣均為陰性。免疫組化染色結(jié)果：腫瘤細(xì)胞 CgA（+）、SYN（+）、CD56（+）、GFAP（-）、S100（支持細(xì)胞+神經(jīng)纖維陽性）、CK（Pan）（部分+）、Ki67（約1%）、SOX10（支持細(xì)胞+神經(jīng)纖維陽性）、NSE（+）CDX2（-）、NeuN（-）。術(shù)后血壓與術(shù)前相比未見明顯改變，住院13 d順利出院，未進(jìn)行全身治療，隨訪時(shí)間24個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.3 病例3 患者，女，52歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫物1周”入院，無明顯不適。既往否認(rèn)高血壓等疾病史。查體未見陽性體征，血常規(guī)、生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)均正常。術(shù)前MRCP檢查：右上腹十二指腸外側(cè)見最大直徑約54 mm類圓形占位病灶，邊界清晰，呈長T1長T2異常信號(hào)。術(shù)前診斷考慮為胰腺腫物。術(shù)中見腫物位于胰頭，外生型，累及十二指腸水平部，且與腸系膜上血管局部粘連致密，難以分離，故行腹腔鏡保留胰頭十二指腸部分切除術(shù)（胰頭腫物挖除+十二指腸水平部切除+十二指腸降部空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)）。術(shù)后病理：胰頭腫物，大小5 cm×5 cm×3.5 cm，腫瘤細(xì)胞形成巢團(tuán)狀或器官樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核卵圓形，核染色質(zhì)細(xì)膩呈胡椒鹽樣，血竇豐富。病理診斷為：胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤，送檢淋巴結(jié)及腫瘤切緣和均為陰性。免疫組化染色結(jié)果：CD56（+）、CgA（+）、Syn（+）、S-100（支持細(xì)胞 +）、Ki-67（+1%）、CD99（-）、CK7（-）、CK20（-）、CD10（-）、β-catenin（-）、PR（ 灶 +）。術(shù)后未見并發(fā)癥，住院13 d順利出院，未進(jìn)行全身治療，隨訪時(shí)間54個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.4 國內(nèi)外原發(fā)性胰腺副神經(jīng)瘤35例 見表1。

表1 國內(nèi)外原發(fā)性胰腺副神經(jīng)瘤35例

表1 （續(xù)）

2 討論

副神經(jīng)節(jié)瘤起源于副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，是一種非上皮性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［12］，與交感神經(jīng)鏈密切相關(guān)［13］。人體內(nèi)副神經(jīng)節(jié)分布廣泛，根據(jù)瘤體位置，起源于不同副神經(jīng)節(jié)被稱為該部位副神經(jīng)節(jié)瘤。最常見的發(fā)病部位是咽神經(jīng)，位于頸動(dòng)脈體，發(fā)病于胰腺者罕見［14］。腎上腺髓質(zhì)以外的副神經(jīng)節(jié)與該部位淋巴結(jié)的分布幾乎相同［15］，因此在影像學(xué)易誤診為淋巴瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。有學(xué)者報(bào)道的胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤，是腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤向胰腺生長，而不是真正的胰腺腫瘤［16］。且由于副神經(jīng)節(jié)瘤無特異性腫瘤標(biāo)記物，因此在獲得病理之前臨床診斷較為困難。臨床上以侵襲轉(zhuǎn)移作為判斷神經(jīng)節(jié)瘤良惡性的可靠指征［17］。2017年WHO對(duì)內(nèi)分泌器官腫瘤分類做出了更新，指出副神經(jīng)節(jié)瘤不再包含良性腫瘤的分類。因?yàn)榧词箾]有轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散，多灶性或進(jìn)行性疾病也可能具有明顯的發(fā)病率和死亡率。病灶的大小、位置和突變狀態(tài)，對(duì)于確定其惡性生物學(xué)行為極為重要［18］。

本文收集原發(fā)性胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤35例，其中女27例，男8例，女性患病率明顯高于男性?；颊吣挲g在40～85歲，平均57歲，可見該病較常見于中老年女性。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，本文35例胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤中24例位于胰腺頭部，即胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤以胰頭部多見。35例患者中腫瘤直徑大小為1.1～19.0 cm，具有囊性灶者共10例，約占28.6%。在10例具有囊性灶患者中，腫瘤直徑大于5 cm者共6例，占60%。與既往文獻(xiàn)提出腫瘤內(nèi)可見囊性灶，常見于瘤體較大者相符［1，4］。胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤與其他胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似，多為無功能性，少數(shù)功能性副神經(jīng)節(jié)瘤可引起高血壓，部分患者以上腹痛為首發(fā)癥狀，無特異性臨床癥狀及體征，影像學(xué)檢查對(duì)術(shù)前診斷價(jià)值有限。CT平掃副神經(jīng)節(jié)瘤表現(xiàn)為軟組織腫塊，強(qiáng)化掃描表現(xiàn)為均勻明顯強(qiáng)化或中央稍低密度，可有囊變區(qū)無強(qiáng)化，考慮與腫瘤血供豐富，局部壞死有關(guān)［17］。胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤MR特點(diǎn)DWI下病灶呈高信號(hào)，T1加權(quán)下病灶呈低信號(hào)，T2加權(quán)下病灶呈高信號(hào)（部分），流空效應(yīng)（Pepper and Salt Sign，小F2 cm可見），由于腫瘤出血、壞死、囊變的比例不同及腫瘤間質(zhì)間血管和纖維含量比例不同而導(dǎo)致強(qiáng)化程度及MR T2W信號(hào)高低不同，形態(tài)多變，有文獻(xiàn)稱之為‘Chameleon變色龍’［19］。因此術(shù)前診斷困難，仍有待進(jìn)一步探索。

腫瘤大多為圓形或橢圓形，囊性或?qū)嵭?，具有完整或不完整包膜，常伴有壞死、出血和囊變。鏡下腫瘤細(xì)胞由胞漿豐富的多角形細(xì)胞排列成小梁狀、實(shí)性或腺泡狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞集間以富含毛細(xì)血管的纖維組織或擴(kuò)張的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)相間隔，這也是增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化非常明顯的病理基礎(chǔ)，腫瘤細(xì)胞主要由主細(xì)胞（1型）和支持細(xì)胞（2型）構(gòu)成［20］。免疫組化檢查常有擴(kuò)張的血竇。瘤細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）為陽性、嗜鉻粒素A（CgA）陽性、突觸素（Syn）多為陽性，支持細(xì)胞標(biāo)志為S-100蛋白陽性。而CK，SMA，HMB-45b陰性標(biāo)識(shí)主細(xì)胞的神經(jīng)元特異性烯醇化菌（NSE）為陽性、嗜鉻拉素A（CgA）兩者聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確率接近100%［21］。

手術(shù)切除是副神經(jīng)節(jié)瘤的首選治療手段［22］。上述三個(gè)病例，均行手術(shù)完整切除。其中，病例3術(shù)后隨訪長達(dá)54個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。有學(xué)者認(rèn)為局部切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療的主要手段［23］。但也有部分學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，提出可以選擇簡單切除腫瘤而不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，筆者認(rèn)為，胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤完整切除后雖然通常有著極好的預(yù)后，但是偶有報(bào)道淋巴轉(zhuǎn)移的患者，因此仍建議行完整切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。惡性程度較高或不能手術(shù)切除者，可輔助放、化療及靶向治療，以改善預(yù)后［24］。但胰腺神經(jīng)節(jié)瘤對(duì)放化療不敏感，因此早期手術(shù)完整切除腫瘤仍是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［7］。

綜上，本文是目前國內(nèi)外單中心報(bào)道病例數(shù)最多、樣本量最大的一篇胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤報(bào)道。該病術(shù)前明確診斷較為困難，最終定性依賴病理結(jié)果。臨床上中老年女性患者出現(xiàn)不明原因的上腹痛，伴有或不伴有上腹部壓痛時(shí)，應(yīng)警惕胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤可能。