胡天紅 徐衛(wèi)星

高度游離椎間盤突出，是指突出髓核部位較大且游離于椎管內(nèi)的一種椎間盤突出癥類型［1］。關(guān)于游離程度的分級說法不一，LEE等［2］根據(jù)游離的方向和游離于椎間盤的距離，分為4個(gè)區(qū)域，不同區(qū)域的手術(shù)治療難度亦有差異。椎間孔鏡技術(shù)具有解剖結(jié)構(gòu)損傷較小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已逐漸取代開放術(shù)式。由于椎體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，椎弓根、椎間孔內(nèi)的神經(jīng)及血管分布，會大面積遮擋游離髓核，故孔鏡治療高度游離椎間盤突出亦存在一定的失敗率。單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的普及為高度游離椎間盤突出癥的治療提供了便利。本文觀察比較單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)和椎間孔鏡技術(shù)治療高度游離椎間盤的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2019年12月在本院手術(shù)治療的高度游離椎間盤突出癥患者38例，其中游離區(qū)域?yàn)?區(qū)33例，游離區(qū)域?yàn)?區(qū)5例；均為單節(jié)段游離椎間盤突出：L3～L49 例，L4～L523 例，L5～S16例；男25例，女13例；年齡35～77歲，平均59.3歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。①癥見下腰痛伴一側(cè)下肢放射痛；②MRI示單節(jié)段高度游離型椎間盤突出；③臨床癥狀與影像學(xué)所示相對應(yīng)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎椎管狹窄（骨性增生及黃韌帶肥厚）；②有腰椎手術(shù)史；③腰椎滑脫患者；④下肢周圍神經(jīng)病。隨機(jī)分為兩組，對照組18例，予以經(jīng)椎間孔鏡板間入路椎間盤突出摘除術(shù)，觀察組20例予以單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)行游離椎間盤摘除術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 （1）觀察組：患者全麻后取俯臥位，透視下確定雙通道的體表位置，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡與器械的體內(nèi)目標(biāo)點(diǎn)在體表的投影點(diǎn)畫一橫線，再于術(shù)側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣畫1條縱行標(biāo)記線，兩線交點(diǎn)的上下方1.5 cm處各作標(biāo)記；于兩標(biāo)記處各作2 cm切口，對切口逐級擴(kuò)張，剝離椎管外附著軟組織，形成作業(yè)環(huán)境；于通道內(nèi)置入半套管，置入關(guān)節(jié)鏡，在出水順暢后，于操作通道應(yīng)用射頻清理軟組織，顯露上下椎板，咬骨鉗及關(guān)節(jié)鏡清除部分椎板及黃韌帶，從而進(jìn)入椎管顯露硬膜囊及神經(jīng)根，分次取出游離椎間盤，射頻刀頭對椎間盤髓核及周圍出血點(diǎn)進(jìn)行凝固止血；留置引流管，縫合，術(shù)畢。術(shù)后予UBE手術(shù)后常規(guī)護(hù)理。（2）對照組：患者局麻后取俯臥位，透視下定位確定術(shù)點(diǎn)，正中線旁開1.5 cm縱向切口，逐次置入套管擴(kuò)張管道，最后置入通道管于椎板間隙并固定；內(nèi)窺鏡可視下操作，咬除黃韌帶，部分椎板開窗，將神經(jīng)根管擴(kuò)大，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，對突出游離的椎間盤進(jìn)行咬除，使得相應(yīng)神經(jīng)根進(jìn)行減壓；反復(fù)探查確認(rèn)減壓充分，術(shù)畢。術(shù)后予以椎間盤內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量；術(shù)后傷口愈合情況；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月隨訪患者的腰腿痛VAS評分及ODI指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為55～97 min，平均（72.5±9.8）min；術(shù)中出血量預(yù)計(jì)＜40 ml。對照組手術(shù)時(shí)間為53～85 min，平均（65.7±7.2）min；術(shù)中出血量預(yù)計(jì)＜20 ml。

2.2 兩組患者的腰腿痛VAS評分比較 見表1。

表1 兩組患者的腰腿痛VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者的腰腿痛VAS評分比較（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組 20 5.75±1.29 2.40±0.59 1.50±0.69對照組 18 5.61±1.09 2.33±0.59 1.56±0.70 t值 0.356 0.344 -0.246 P值 0.724 0.733 0.807

2.3 兩組患者的ODI指數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患者的ODI指數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者的ODI指數(shù)比較（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組 20 54.48±4.96 31.55±4.31 14.75±2.63對照組 18 52.44±5.71 32.94±3.45 14.39±2.63 t值 1.173 -1.092 0.422 P值 0.249 0.282 0.676

2.4 兩組患者術(shù)后傷口愈合及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后傷口愈合均良好；術(shù)后1～2周內(nèi)出現(xiàn)的下肢疼痛及麻木癥狀，系手術(shù)牽拉所致，在常規(guī)疼痛治療后， 癥狀基本消失，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 典型案例影像 見圖1。

圖1 患者，男，56歲，L5/S1高度游離椎間盤突出，行UBE術(shù)；圖A-B：術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月CT橫斷位；圖C-D：術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月CT矢狀位；術(shù)后1個(gè)月影響顯示，可見神經(jīng)根與硬膜囊壓迫明顯解除

3 討論

隨著脊柱孔鏡技術(shù)發(fā)展愈發(fā)成熟，椎間孔鏡技術(shù)可以規(guī)避開放術(shù)式對腰背肌肉的損傷，而且手術(shù)切口小，不僅能夠精準(zhǔn)地除去致壓物，且改善雙下肢神經(jīng)癥狀及術(shù)后的腰部疼痛明顯優(yōu)于開放術(shù)式。單純的腰椎間盤突出癥，可應(yīng)用椎間孔鏡下行腰椎間盤突出摘除術(shù)，目前較為流行的術(shù)式有經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù)（PETD）和經(jīng)板間入路腰椎間盤髓核摘除術(shù)（PEID），椎間孔鏡基于TESSYS技術(shù)由內(nèi)到外，自椎間盤內(nèi)部、神經(jīng)根及椎管減壓，適用于椎間孔內(nèi)外的極外側(cè)突出和游離型突出，在動力系統(tǒng)的支持下也適用于椎間盤突出鈣化。沙春河等［3］研究指出，PEID適合腋下型、高度游離型和L5/S1節(jié)段突出，而PETD更適于中央型突出。椎間孔鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線大、周期長，故手術(shù)效果非常依賴于術(shù)者個(gè)人的技術(shù)操作，有報(bào)道椎間孔鏡下行椎間盤摘除術(shù)的復(fù)發(fā)率為5%～11%［4］，且手術(shù)失敗的例子并不鮮見［5］，除手術(shù)實(shí)施節(jié)段與責(zé)任節(jié)段對應(yīng)的失誤和術(shù)后椎管內(nèi)感染，其余均為椎間孔鏡技術(shù)本身因素。腰椎解剖結(jié)構(gòu)的限制，手術(shù)側(cè)椎弓根骨性物質(zhì)的阻擋及椎間孔狹窄，常規(guī)由患側(cè)椎間孔入路無法完成高度游離椎間盤突出物的摘除，故無法對其受壓的神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓。隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，入路方式選擇多樣化［6］，器械的不斷改進(jìn)，高度游離椎間盤突出亦非椎間孔鏡技術(shù)的絕對禁忌。KIM等［7］研究指出，僅常規(guī)入路會嚴(yán)重受制于椎弓根的遮擋，導(dǎo)致高度游離椎間盤無法有效摘除，根據(jù)游離椎間盤位置選擇對側(cè)入路后，雖然完成了神經(jīng)根解壓，但仍有椎間盤殘留并出現(xiàn)由神經(jīng)根牽拉太過引起的下肢癥狀。CHOI等［8］治療L5-S1節(jié)段突出，根據(jù)肩部型、中央型、復(fù)發(fā)型、腋下型及游離型制定了不同的入路方法，這對術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、判斷力和操作相當(dāng)大的考驗(yàn)。HOOGLAND等［9］基于PELD利用環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔，可視下直接處理游離椎間盤，但學(xué)習(xí)曲線較長，器械普及有限。此外，使用逐級擴(kuò)孔環(huán)鋸建立工作通道時(shí)，因椎間孔成形部位位于神經(jīng)根與椎管內(nèi)硬膜囊附近，容易造成神經(jīng)根損傷或發(fā)生硬膜囊撕裂［10］。因此，椎間孔鏡技術(shù)對于復(fù)雜的突出類型，展現(xiàn)多元化手段的同時(shí)也增加了學(xué)習(xí)周期及操作難度。

單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）與椎間孔鏡技術(shù)不同，需建立兩個(gè)通道，除了觀察通道所需的關(guān)節(jié)鏡外，操作通道只需常規(guī)器械，如刮匙、磨鉆、髓核鉗、咬骨鉗、神經(jīng)拉鉤等，由椎間孔入路或板間入路即可對中央椎管、雙側(cè)神經(jīng)根、側(cè)隱窩等進(jìn)行減壓及椎間融合。UBE手術(shù)視野首先是棘突根部與上下椎板的結(jié)合處，其內(nèi)鏡下視野大于椎間孔鏡放大倍數(shù)，視野更明亮清晰，為術(shù)中區(qū)別神經(jīng)根結(jié)構(gòu)、周圍軟組織、瘢痕組織、骨性結(jié)構(gòu)等提供了極大便利，并且降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。相比與椎間孔鏡技術(shù)，UBE技術(shù)無需多種繁瑣復(fù)雜的入路方式選擇便能適用于各種類型的椎間盤突出癥［11］。此外，UBE還適用于腰椎管狹窄、頸椎退變、脊柱椎間融合等，應(yīng)用廣泛［12］。

本研究的兩組患者腰腿痛VAS評分及ODI指數(shù)比較，單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與PEID治療高度游離椎間盤突出癥的臨床療效相仿。UBE降低了手術(shù)難度，擴(kuò)大了手術(shù)視野，降低了潛在手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，適應(yīng)癥更廣，但需要在全麻下進(jìn)行，且雙通道在建立了更廣泛的操作空間的同時(shí)，也加大了術(shù)中靜脈叢的損傷概率，進(jìn)而術(shù)中出血量增加。再者，全麻手術(shù)下術(shù)者只能通過觀察術(shù)野和患者雙下肢是否出現(xiàn)反射性跳動作以規(guī)避神經(jīng)根損傷的發(fā)生，故在一定程度上增加了醫(yī)源性損傷發(fā)生的概率。此外，行UBE的患者全麻下采取俯臥位，手術(shù)時(shí)間較長，故而高齡患者的呼吸、循環(huán)影響與風(fēng)險(xiǎn)均高于局部麻醉的椎間孔鏡術(shù)。局部麻醉下的椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)者可以同步獲得患者反饋，這對及時(shí)規(guī)避神經(jīng)根損傷有積極作用。

綜上，UBE與椎間孔鏡技術(shù)治療高度游型椎間盤突出的臨床療效相仿的，但兩者各有利弊，由于本研究樣本量較小，故僅作為臨床對癥施術(shù)的參考。