張里援 吳惠明 陳湘宜

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）為臨床常見骨關(guān)節(jié)疾病，主要臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)處功能感覺異常，嚴(yán)重者甚至造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等實質(zhì)性損害。目前，KOA患者多采用非手術(shù)和外科手術(shù)治療，然而臨床效果均不理想。近年來，中醫(yī)在治療KOA方面取得較大進(jìn)展。本研究采用水針刀聯(lián)合院內(nèi)制劑通痹散熱透皮貼對本院收集的中老年風(fēng)寒阻滯型KOA病患進(jìn)行治療，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年12月就診于本院骨傷科并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨膝關(guān)節(jié)炎患者80例，按照SAS軟件生成隨機(jī)分為兩組，觀察組40例，對照組40例。對照組，男19例，女21例；年齡44～73歲，平均（56.74±6.78）歲；病程3～6年，平均（4.83±1.25）年，按照Kellgren-Lawrence影像分級方法：Ⅰ級23例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例。對照組，男17例，女23例；年齡41～75歲，平均（54.73±6.42）歲；病程3～7年，平均（5.01±2.22）年，按照Kellgren-Lawrence影像分級方法：Ⅰ級24例，Ⅱ級8例，Ⅲ級8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》 風(fēng)寒濕痹癥進(jìn)行診斷［2］。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)風(fēng)寒濕痹型膝痹；③患者或其家屬簽署知情同意書；④符合Kellgren和Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級者；⑤近2個月未服用過非甾體抗炎類藥；⑥年齡40～75歲，男女不限；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜40歲或＞75歲；②不符合KOA臨床診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；③伴有嚴(yán)重并發(fā)病者；⑤依從性差，不能按醫(yī)囑堅持治療；⑥治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及服用或外敷其他藥物。

1.4 治療方法 （1）對照組：給予水針刀治療。水針刀法采用筋膜扇形分離法，松解液按照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)配用［3］。每個治療點皮下注射2 ml后出針，1次/周，共4次，術(shù)后1周注意保持局部清潔，以防感染，同時避免劇烈活動。（2）觀察組：在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予熱透皮貼（成都思維多應(yīng)用技術(shù)研究所生產(chǎn)的酊劑型熱透皮貼），方藥組成：川烏、草烏、乳香、沒藥、半夏、南星、細(xì)辛、蓽撥、樟腦、冰片、蜈蚣、全蝎各50 g，生大黃、白芥子各100 g。由本院藥劑科統(tǒng)一制作（中藥飲片均由浙江中醫(yī)藥大學(xué)中藥飲片有限公司提供，符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）。具體用藥方案按照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［4］，12 h/次，隔日1次，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）關(guān)節(jié)疼痛度及骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表：采用膝關(guān)節(jié)視覺模擬評分（VAS），包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)活動度。（2）療效評定：按照VAS療效評定標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效、無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）×100%/總例數(shù)。（3）中醫(yī)證候評分：根據(jù)上述風(fēng)寒濕痹證評分，主要包括活動受限、關(guān)節(jié)冷痛、僵硬、乏力及腰冷痛等5個方面，程度越重，評分越高，總計4分。（4）ISOA嚴(yán)重指數(shù)：依據(jù)膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)（ISOA）觀察患者嚴(yán)重程度，主要包括疼痛、最大步行距離、日常生活能力。1～4分為輕度，5～7分為中度，8～10分為重度，11～13分為很嚴(yán)重，≥14分為極嚴(yán)重。（5）關(guān)節(jié)疼痛度及關(guān)節(jié)活動改善情況：優(yōu)（屈膝＞40°、伸膝＞175°）、良（屈膝＞50°、伸膝 ＞170°）、可（屈膝 ＞60°、伸膝 ＞160°）、差（屈膝、伸膝無改善），關(guān)節(jié)活動恢復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總病例數(shù)。（6）關(guān)節(jié)液中炎癥因子指標(biāo)：分別抽取治療前后關(guān)節(jié)液2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定關(guān)節(jié)液標(biāo)本中IL-1β、TNF-α水平。（7）復(fù)發(fā)率：治療后3、6個月患者門診復(fù)查，WOMAC 評分升高＞30%為復(fù)發(fā)，記錄患者復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 時間 VAS觀察組 40 治療前 7.38±0.48治療后 2.14±0.36*#對照組 40 治療前 7.23±0.53治療后 3.39±0.45*

2.2 兩組患者臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 時間 腰背冷痛 乏力 關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)冷痛 活動受限觀察組 40 治療前 3.31±0.37 2.83±0.45 3.18±0.39 3.74±0.36 2.76±0.47治療后 1.62±0.31*# 1.24±0.32*# 1.32±0.47*#1.21±0.39*# 1.67±0.31*#對照組 40 治療前 3.52±0.33 2.91±0.46 3.26±0.46 3.62±0.55 2.87±0.52治療后 2.36±0.40* 1.85±0.38* 1.90±0.43* 2.13±0.73* 2.20±0.28*

2.4 兩組患者治療前后ISOA評分比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后ISOA評分比較［分，（±s）］

表4 兩組患者治療前后ISOA評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 時間 最長行走能力 日常生活能力 疼痛或不適 總分觀察組 40 治療前 4.54±0.46 4.79±0.57 4.67±0.37 12.57±0.61治療后 2.32±0.21*# 2.21±0.22*# 2.03±0.22*#6.15±0.53*#對照組 40 治療前 4.53±0.62 4.26±0.66 4.63±0.73 12.26±1.03治療后 2.62±0.37* 2.64±0.52* 2.76±0.31* 6.86±1.06*

2.5 兩組患者關(guān)節(jié)活動度改善情況比較 見表5。

表5 兩組患者關(guān)節(jié)活動度改善情況比較［n（%）］

2.6 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平比較 見表6。

表6 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平比較（±s）

表6 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 時間 IL-1β（ng/ml） TNF-α（ng/ml）觀察組 40 治療前 53.83±4.57 39.23±5.47治療后 21.26±4.73*# 17.36±4.42*#對照組 40 治療前 52.46±5.32 38.37±6.26治療后 35.27±5.28* 24.37±5.48*

2.7 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率比較 見表7。

表7 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討論

水針刀是通過針刀切割松弛關(guān)節(jié)處組織粘連并配合水針注射的一種療法，可有效改善膝關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡，剝離炎癥增生的滑膜翳，舒筋致通從而達(dá)到治療KOA的功效［5］。具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、消腫散結(jié)等作用的中藥熱貼可改善患處局部血運(yùn)，使有效成分迅速滲入皮膚。本研究顯示，水針刀聯(lián)合透熱皮貼可以使KOA患者VAS評分降低更為明顯，臨床有效率顯著升高，可明顯改善中老年風(fēng)寒濕阻滯型KOA患者的臨床癥狀。

KOA屬于“骨痹”“痹癥”“痛痹”范疇，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵是其主要病機(jī)。《素問·長刺節(jié)論》最早記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。通痹散為本院KOA常用經(jīng)方，川烏、草烏等具有活筋通脈、祛濕除寒的功效，乳香、沒藥等具有活血化瘀、解表鎮(zhèn)痛的功效。本研究觀察組KOA患者首先使用水針刀，松解膝蓋局部組織，在此基礎(chǔ)上施以通痹散，加強(qiáng)其溫通經(jīng)絡(luò)、祛濕逐寒、消腫散結(jié)等作用，同時采用透熱皮貼，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，推動致病產(chǎn)物痰濁、瘀血、濕邪的消散，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。結(jié)果顯示，水針刀聯(lián)合通痹散熱透皮貼治療的患者中醫(yī)證候積分顯著降低，Lequesne指數(shù)評分顯著升高，關(guān)節(jié)活動度顯著恢復(fù)，治療后3個月及6個月的復(fù)發(fā)率明顯降低。

炎癥因子對KOA的進(jìn)程具有極其重要的影響。IL-1β通過促進(jìn)炎癥加重患者關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度［6］，TNF-α可造成軟骨分解及合成受阻，增加患者外周神經(jīng)對于痛覺的敏感性［7］。本研究觀察組治療后IL-1β及TNF-α水平下降明顯，證實水針刀聯(lián)合通痹散熱透皮貼可通過抑制促炎因子的釋放發(fā)揮骨關(guān)節(jié)保護(hù)作用。

綜上所述，水針刀聯(lián)合通痹散熱透皮貼療法能夠顯著提高患者臨床療效，改善患處關(guān)節(jié)活動度，抑制炎性細(xì)胞及炎性因子活性，取得較為滿意的治療效果。