馬一珊

近年來，高齡產(chǎn)婦與合并基礎疾病的產(chǎn)婦在人群所占比例逐漸增高。本院產(chǎn)科收治的大量妊娠期高血壓疾病患者中，不少患者需要邀請眼科醫(yī)生會診并進行聯(lián)合治療。據(jù)統(tǒng)計，子癇前期是臨床癥狀較為嚴重的妊娠期高血壓疾病，其發(fā)病率約占全部妊娠的3%～5%，子癇前期視網(wǎng)膜動脈痙攣和視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離的發(fā)生率約為50%～100%［1-2］。臨床工作中常常遇見子癇前期合并中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的患者，然而針對這一極其特殊的群體尚未有明確的治療指南。本文擬探討子癇前期合并中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的病程變化及預后，并分析子癇前期合并中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在本院確診為子癇前期合并中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的患者48例、88眼，其中40例為雙眼，8例為單眼；年齡25～42歲；孕周29～39周，平均（33.91±2.68）周。隨機分為觀察組和對照組，對照組24例、44眼，其中20例為雙眼，4例為單眼；OD/OS為21/23；平均（32.49±1.98）歲；平均（33.91±2.68）孕周。觀察組24例、44 眼，其中20例為雙眼，4例為單眼；OD/OS為23/21；平均（33.57±2.36）歲；平均（33.48±3.27）孕周。（1）納入標準：符合《第九版婦產(chǎn)科學》妊娠期高血壓疾病子癇前期的診斷標準。輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg伴蛋白尿≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白≥（+）。重度：子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；②蛋白尿≥2.0 g/24 h或隨機蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2 mg/dL，除非已知之前就已升高；④血小板＜100×109/L；⑤微血管病性溶血-LDH升高；⑥血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高-ALT或AS；⑦持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺障礙；⑧持續(xù)上腹部疼痛。（2）排除標準：眼部既往相關疾病及手術史（包括眼底疾病、外傷及近視激光手術），屈光度≥-4.0 D，孕前患眼BCVA≤0.8，既往高血壓病、糖尿病、風濕性疾病等全身性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽訂知情同意書。

1.2 方法 所有患者一經(jīng)確診單眼或雙眼合并中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變，立即予剖宮產(chǎn)術終止妊娠。對照組在終止妊娠后第1天予行玻璃體腔注射雷珠單抗術，觀察組在終止妊娠后行觀察治療。隨訪至術后4周，期間采集患眼各項觀察指標。

1.3 觀察指標 （1）最佳矯正視力BCVA檢查：采用國際標準視力表，換算成最小分辨角對數(shù)（logMAR）作為評估視力指標。分別于初診時、終止妊娠后1周、終止妊娠后4周進行檢查。（2）OCT黃斑部掃描： 分別于初診時、終止妊娠后1周、終止妊娠后4周予以視網(wǎng)膜黃斑區(qū)EDI模式掃描，測量中央黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（CMT）。（3）終止妊娠1周、4周后，視網(wǎng)膜黃斑區(qū)解剖形態(tài)差異及厚度變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，變量之間采用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的最佳矯正視力BCVA比較 見表1。

表1 兩組患者的最佳矯正視力BCVA比較

2.2 兩組患者的中央黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 見表2。

表2 兩組患者的中央黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

3 討論

女性在妊娠期間激素水平的巨大變化，可能是引起子癇前期并發(fā)中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的重要因素。目前共識認為，中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制主要是因RPE細胞層間的封閉小帶受損，RPE細胞外屏障功能遭受破壞，脈絡膜毛細血管下積液滲漏進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，在此堆積引發(fā)的RPE漿液性脫離。BOUZAS等［3］報道，60例庫欣綜合征患者有5%并發(fā)中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變，其中2例發(fā)生多次中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變，并證實中漿與皮質(zhì)類固醇激素增多相關。MORIKAWA等［4］在2017年進行了一項回顧性隊列研究，統(tǒng)計顯示在其醫(yī)療中心進行分娩的1881例妊娠期女性有73名（3.9%）被診斷為先兆子癇，其中4名（5.5%）先兆子癇患者出現(xiàn)中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變，其余未合并先兆子癇的孕婦均未發(fā)生中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變；多元回歸分析結(jié)果顯示，紅細胞壓積值＞38.0%是先兆子癇患者發(fā)生中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的唯一獨立危險因素。JUNG等［5］采用液相色譜-質(zhì)譜法評估整個孕期血漿皮質(zhì)醇、皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白和24 h尿游離皮質(zhì)醇的變化，結(jié)果顯示這三種糖皮質(zhì)激素含量均逐漸升高，在妊娠晚期達到頂峰，研究發(fā)現(xiàn)妊娠期間母體下丘腦-垂體-腎上腺軸的上調(diào)，可能是導致以上三種糖皮質(zhì)激素含量增加的誘因。

近年來，隨著全新的眼底成像技術、視覺功能測試和管理等方面的迅速發(fā)展，中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變發(fā)病率升高，然尚無明確有效的治療方法。PDT治療通過調(diào)節(jié)不同的注量和維替泊芬劑量，可以獲得安全的療效?；诿}絡膜血管通透性增強和VEGF表達增加的假設，目前有學者提出抗VEGF玻璃體腔內(nèi)注射治療中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變，尚未有研究證實在中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的患者眼內(nèi)均有高水平的血管內(nèi)皮生長因子表達。還有，依普利酮、甲氨蝶呤、抗幽門螺桿菌治療藥物均被用于中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的實驗性治療。妊娠期高血壓患者在終止妊娠前后，考慮到上述各類治療藥物通過胎盤代謝的安全性以及藥物通過母乳喂養(yǎng)的安全性，尚無法提供安全有效的治療依據(jù)。本研究的觀察組患者在確診為妊娠期高血壓合并中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變后，給予積極的隨訪觀察，在終止妊娠4周后所有患眼的BCVA均較初診時明顯提升，中央黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度顯著下降，解剖結(jié)構(gòu)中神經(jīng)上皮層脫離復位，截止目前尚未發(fā)現(xiàn)存在嚴重并發(fā)癥患者。本研究證實，妊娠期高血壓合并中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的患者及時獲得終止妊娠干預，可促進視網(wǎng)膜下積液不同程度吸收、神經(jīng)上皮層脫離盡快恢復、異常扭曲擴張的脈絡膜血管恢復，并縮短了病變病程，患者的視功能也有相應的提高。解除全身危險因素如水腫、高血壓、蛋白尿等，可自然終止脈絡膜循環(huán)障礙和色素上皮損害的病程，通過密切隨訪患者的視力、OCT黃斑形態(tài)、視網(wǎng)膜厚度等觀察指標變化，可為患者預后提供客觀有效的保障手段。后續(xù)的研究可納入多焦點視網(wǎng)膜電圖、微視野檢查等評價手段，進一步評估妊娠期高血壓合并中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變患者治療中的獲益。慢性中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和（或）色素上皮層的嚴重性脫離，病程持續(xù)通?！?個月，并伴有色素上皮損害導致的嚴重滲漏，長期的漿液性視網(wǎng)膜脫離，極有可能導致黃斑囊樣變性，黃斑中心凹視網(wǎng)膜萎縮，視網(wǎng)膜中心凹感光層受損，最終導致不可逆性視覺損害［6-7］。遠期監(jiān)測如有慢性病程的患者，可排除用藥禁忌考慮半量PDT治療［8-10］。本文納入病例數(shù)量有限，關于妊娠期高血壓合并中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的觀察治療還有待進一步的評價研究。