鄒翠蕓 羅惠蓮 彭燕 杜浩文

【摘要】 目的：分析右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于陰部神經(jīng)阻滯臨床效果。方法：選取2019年2月-2020年6月本院收治的210例經(jīng)陰道分娩且行會(huì)陰側(cè)切術(shù)的足月單活胎初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為A、B、C三組，各70例。A組給予利多卡因，B組給予羅哌卡因，C組給予右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，比較三組產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛情況、血壓、心率、皮質(zhì)醇、多巴胺、去甲腎上腺素水平、不良反應(yīng)及產(chǎn)婦滿意度。結(jié)果：C組產(chǎn)后各時(shí)間段疼痛評(píng)分均低于A、B組（P<0.05），C組產(chǎn)后收縮壓、舒張壓均低于A、B組（P<0.05），C組產(chǎn)后心率均低于A、B組（P<0.05）。C組產(chǎn)后2、24 h多巴胺、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素均低于A、B組（P<0.05）。C組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于A、B組（P<0.05），C組滿意度評(píng)分均高于A、B組（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于陰部神經(jīng)阻滯可減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，降低產(chǎn)婦不良反應(yīng)，提高產(chǎn)婦滿意度。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 神經(jīng)阻滯 疼痛情況 羅哌卡因

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine for pudendal nerve block. Method： A total of 210 cases of full-term primiparas with single live fetus who underwent perineal lateral resection after vaginal delivery in our hospital from February 2019 to June 2020 were selected as the research objects， according to the random number table method， they were divided into group A， B and C， 70 cases in each group. Group A was given Lidocaine， group B was given Ropivacaine， group C was given Dexmedetomidine combined with Ropivacaine. Postpartum pain， blood pressure， heart rate， cortisol， dopamine， norepinephrine levels， adverse reactions and maternal satisfaction were compared among three groups. Result： The postpartum pain scores of group C were lower than those of group A and B at various time periods （P<0.05）， the postpartum systolic and diastolic blood pressure of group C were lower than those of group A and B （P<0.05）， the postpartum heart rate of group C was lower than that of group A and B （P<0.05）. Dopamine， cortisol and norepinephrine in group C at postpartum 2 and?24 h were lower than that in group A and B （P<0.05）. The incidence of postpartum adverse reactions in group C was lower than those in group A and B （P<0.05）， the satisfaction score in group C was higher than that in group A and B （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine combined with Ropivacaine for pudendal nerve block can reduce postpartum pain and stress response， reduce maternal adverse reactions， improve maternal satisfaction.

[Key words] Dexmedetomidine Nerve block Pain condition Ropivacaine

First-authors address： Huizhou Second Maternal and Child Health Hospital， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.021

初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩常伴有不同程度陰道軟組織損傷甚至?xí)幩毫褟亩鴮?dǎo)致產(chǎn)后陰部疼痛[1]，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦早期康復(fù)、生活質(zhì)量及心理健康，因此亟需尋找合適神經(jīng)阻滯方案以減輕初產(chǎn)婦順利分娩后陰部疼痛情況促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。目前臨床常用利多卡因進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯，但是由于利多卡因作用時(shí)間短暫部分產(chǎn)婦術(shù)后可產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛[2]。研究表明羅哌卡因麻醉強(qiáng)度高于利多卡因且鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，右美托咪定在鎮(zhèn)痛的同時(shí)還可減輕應(yīng)激反應(yīng)并抗焦慮[3]，兩藥聯(lián)合應(yīng)用在股神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、椎管內(nèi)阻滯方面效果良好[4]，但是對(duì)于初產(chǎn)婦陰部神經(jīng)阻滯研究較少，近年來(lái)筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合應(yīng)用于陰部神經(jīng)阻滯效果良好，今為進(jìn)一步探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于陰部神經(jīng)阻滯對(duì)患者疼痛及應(yīng)激反應(yīng)影響，遂進(jìn)行本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年6月本院收治的210例經(jīng)陰道分娩且行會(huì)陰側(cè)切術(shù)的足月單活胎初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知正常;胎兒頭盆相稱(chēng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有研究所用藥物過(guò)敏史;（2）合并嚴(yán)重妊娠期高血壓或心肺功能異常;（3）合并嚴(yán)重肝腎功能異?；蚱渌绊懶穆省⒀獕杭膊?。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C三組，每組70例?；颊呔栽附邮荜幍婪置浼皶?huì)陰側(cè)切術(shù)，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究上報(bào)并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 三組產(chǎn)婦均在左側(cè)陰部神經(jīng)阻滯下完成會(huì)陰側(cè)切術(shù)，麻醉醫(yī)師左手中、食指伸入陰道觸及左坐骨棘及骶棘韌帶后用細(xì)長(zhǎng)針自左坐骨結(jié)節(jié)與肛門(mén)間的中點(diǎn)處進(jìn)針，在坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約1 cm處穿過(guò)骶棘韌帶，體會(huì)到落空感且抽吸無(wú)回血后注入局麻藥混合液10 mL。A組給予1%鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）10 mL。B組給予0.2%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：H20140763，規(guī)格：10 mL︰100 mg）10 mL。C組在B組的基礎(chǔ)上聯(lián)合1 μg/mL鹽酸右美托咪定注射液[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg（按右美托咪定計(jì)）]，溶于局麻藥混合液共10 mL，術(shù)中以0.8 μg/（kg·h）維持泵入。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較三組產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛情況、血壓、心率、皮質(zhì)醇、多巴胺、去甲腎上腺素水平、不良反應(yīng)及產(chǎn)婦滿意度。（1）采用疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后2、6、12、24 h疼痛情況，分值范圍為0～10分，得分越高表示疼痛越重[5]，觀察并記錄產(chǎn)后2 h血壓及心率。（2）三組均于產(chǎn)后2、24 h分別抽取靜脈血5 mL并采用化學(xué)發(fā)光法及酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清多巴胺、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平。（3）觀察并記錄產(chǎn)后1周內(nèi)產(chǎn)婦低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、感覺(jué)異常等不良反應(yīng)并計(jì)算不良反應(yīng)總發(fā)生率。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）自制滿意度調(diào)查表對(duì)疼痛控制是否及時(shí)、鎮(zhèn)痛效果是否明顯、麻醉醫(yī)師態(tài)度等多方面滿意度進(jìn)行調(diào)查，分值范圍為0～30分，得分越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組年齡22～34歲，平均（28.16±2.45）歲;孕周38～40周，平均（38.82±0.43）周;體重55～85 kg，平均（67.17±2.32）kg;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)37例。B組年齡23～34歲，平均（28.36±2.17）歲;孕周38～40周，平均（38.91±0.52）周;體重56～85 kg，平均（67.42±2.26）kg;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)36例。C組年齡22～33歲，平均（28.44±2.51）歲;孕周38～40周，平均（38.88±0.53）周;體重55～84 kg，平均（67.53±2.29）kg;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)38例。三組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重、ASA分級(jí)等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組產(chǎn)后疼痛情況、血壓、心率比較 C組產(chǎn)后各時(shí)間段疼痛評(píng)分、收縮壓、舒張壓、心率均低于A、B組（P<0.05），B組產(chǎn)后各時(shí)間段疼痛評(píng)分、收縮壓、舒張壓、心率均低于A組（P<0.05）;三組各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組產(chǎn)后應(yīng)激指標(biāo)比較 C組產(chǎn)后2、24 h多巴胺、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素均低于A、B組（P<0.05），B組產(chǎn)后2、24 h多巴胺、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素均低于A組（P<0.05）;三組產(chǎn)后應(yīng)激指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度比較 C組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于A、B組（字2=20.004、7.992，P=0.000、0.005），B組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組（字2=4.242，P=0.039），C組滿意度評(píng)分均高于A、B組（P<0.05），B組滿意度評(píng)分高于A組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

陰部神經(jīng)主要由第2～4骶神經(jīng)前支組成且伴動(dòng)、靜脈分布于外生殖器及會(huì)陰皮膚，會(huì)陰側(cè)切術(shù)作為產(chǎn)科常用手術(shù)容易導(dǎo)致產(chǎn)后陰部疼痛，有研究表明陰部神經(jīng)阻滯可有效減輕初產(chǎn)婦產(chǎn)后劇烈疼痛[6]，目前臨床常采用利多卡因進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛，但是利多卡因阻滯時(shí)間較短（1～1.5 h）不能有效緩解產(chǎn)后陰部疼痛，部分初產(chǎn)婦產(chǎn)后由于畏懼疼痛不愿意下床活動(dòng)可導(dǎo)致便秘或尿潴留影響產(chǎn)后康復(fù)進(jìn)程、產(chǎn)婦情緒及生活質(zhì)量，現(xiàn)有研究對(duì)于陰部神經(jīng)阻滯研究較少，因此臨床如何優(yōu)化麻醉鎮(zhèn)痛方案減輕產(chǎn)后疼痛值得深入探討。

羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥可增強(qiáng)局部麻醉效果[7]，相比于利多卡因脂溶性更好，因此對(duì)于子宮收縮，軟產(chǎn)道及盆底被迫擴(kuò)張膨隆等引起的疼痛均有較好阻滯作用，而且由于會(huì)陰血供豐富，羅哌卡因收縮血管可延緩局部對(duì)藥物吸收程度從而減少麻醉藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)[8]。右美托咪定作為高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)藥可發(fā)揮較好鎮(zhèn)靜作用[9]，臨床起效較快且特異性較強(qiáng)，對(duì)于麻醉敏感性產(chǎn)婦效果較好，同時(shí)有研究表明右美托咪定還可抵抗交感作用從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，臨床應(yīng)用可較好發(fā)揮抗焦慮作用并抑制機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放[10]。

本研究結(jié)果顯示，C組產(chǎn)后各時(shí)間段疼痛評(píng)分均低于A、B組（P<0.05），B組產(chǎn)后各時(shí)間段疼痛評(píng)分均低于A組（P<0.05），C組產(chǎn)后收縮壓、舒張壓、心率均低于A、B組（P<0.05），B組產(chǎn)后收縮壓、舒張壓、心率均低于A組（P<0.05），說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于陰部神經(jīng)阻滯可減輕產(chǎn)后疼痛，減少血壓及心率波動(dòng)，分析原因一方面右美托咪定屬于區(qū)域阻滯佐劑可增強(qiáng)羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果[11]，另一方面羅哌卡因可干擾鈉離子運(yùn)動(dòng)從而影響疼痛傳導(dǎo)[12]，而右美托咪定可盡量減少外周神經(jīng)電位波動(dòng)情況從而抑制陽(yáng)離子電流的激活[13]，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)羅哌卡因的作用時(shí)間[14]，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果并減輕產(chǎn)婦因疼痛導(dǎo)致的大幅度血壓、心率波動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，C組產(chǎn)后2、24 h多巴胺、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素均低于A、B組（P<0.05），B組產(chǎn)后2、24 h多巴胺、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素均低于A組（P<0.05），說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于陰部神經(jīng)阻滯可改善血清中皮質(zhì)醇及兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)水平，分析原因疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)皮質(zhì)醇及兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)水平應(yīng)激性升高[15]，而反復(fù)的疼痛刺激可加重產(chǎn)婦陰部感受器敏感性形成惡性循環(huán)[16]，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，同時(shí)由于右美托咪定吸收較緩慢還可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果[17]，鎮(zhèn)痛的同時(shí)抵抗敏感化綜合改善產(chǎn)婦體內(nèi)各種應(yīng)激指標(biāo)水平。

本研究結(jié)果顯示，C組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于A、B組（P<0.05），B組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組（P<0.05），C組滿意度評(píng)分均高于A、B組（P<0.05），B組滿意度評(píng)分高于A組（P<0.05），說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因臨床應(yīng)用安全且可提高產(chǎn)婦滿意度，分析原因，一方面右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用可減少兩者藥物用量，從而避免右美托咪定用量過(guò)大引起的心動(dòng)過(guò)緩及低血壓，同時(shí)還有助于控制心率及血壓波動(dòng)以免影響分娩進(jìn)程;另一方面右美托咪定局部麻醉給藥可避免藥物直接進(jìn)入循環(huán)產(chǎn)生不良反應(yīng)[18]，其次右美托咪定主要隨尿液及糞便排出體外，對(duì)胃腸道、肝腎功能及中樞神經(jīng)影響較小[19]，因此惡心嘔吐及感覺(jué)異常發(fā)生情況較少，張西龍等[20]也在研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右美托咪定術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況較少。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于陰部神經(jīng)阻滯可減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，降低產(chǎn)婦不良反應(yīng)，提高產(chǎn)婦滿意度。

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（收稿日期：2020-01-13） （本文編輯：劉蓉艷）