楊妍蓉

【摘要】 目的：探討右美托咪定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)脛腓骨骨折患者鎮(zhèn)靜效果及蘇醒質(zhì)量的影響。方法：選擇2019年3月-2020年3月本院接收的81例脛腓骨骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（40例）與觀察組（41例）。對(duì)照組采用達(dá)唑侖腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組采用右美托咪定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。記錄兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng)。結(jié)果：于T1、T2時(shí)間段，兩組SpO2水平較T0時(shí)均降低，MAP、HR水平較T0時(shí)均升高，且觀察組SpO水平均高于對(duì)照組，MAP、HR水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;于T3、T4時(shí)間段，兩組SpO2、MAP、HR水平均呈逐漸恢復(fù)狀態(tài)，且觀察組SpO2水平均高于對(duì)照組，MAP、HR水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組自主呼吸恢復(fù)與蘇醒時(shí)間均比對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)脛腓骨骨折患者采用右美托咪定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜效果顯著，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可縮短自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間，且未增加不良反應(yīng)，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 脛腓骨骨折 右美托咪定 腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉 鎮(zhèn)靜效果 蘇醒質(zhì)量

The Effect of Dexmedetomidine Lumbar Plexus-sciatic Nerve Block Anesthesia on Sedation and Recovery Quality of Patients with Tibiofibular Fracture/YANG Yanrong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： 0-026

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Dexmedetomidine lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia on the sedative and recovery quality of patients with tibiofibular fracture. Method： A total of 81 patients with tibiofibular fractures admitted to our hospital from March 2019 to March 2020 were selected， they were divided into control group （40 cases） and observation group （41 cases） by random number table method. The control group was anestheted with Dazolam lumbar plexus-sciatic nerve block， while the observation group was anestheted with Dexmedetomidine lumbar plexus-sciatic nerve block. Result： At T1 and T2， SpO2 levels in both groups decreased compared with T0， MAP and HR levels increased compared with T0， SpO2 levels in the observation group were higher than those in the control group， MAP and HR levels were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; in the time period of T3 and T4， the SpO2， MAP， and HR levels of the two groups showed a gradual recovery state， the SpO2 level of the observation group was higher than that of the control group， MAP and HR levels of the observation group were lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The spontaneous breathing recovery and wake-up time of the observation group were shorter than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia for patients with tibia and fibula fractures has a significant sedative effect， stable hemodynamics， can shorten the recovery time and recovery time of spontaneous breathing without increasing adverse reactions， its worth learning.

[Key words] Tibiofibular fracture Dexmedetomidine Lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia Sedative effect Recovery quality

First-authors address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.006

脛腓骨骨折是臨床上較為常見的骨折類型之一，臨床表現(xiàn)為功能障礙、疼痛、局部腫脹、成角畸形及患肢縮短等，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。以往臨床采用較多的是椎管內(nèi)麻醉等傳統(tǒng)麻醉方式，鎮(zhèn)靜效果雖良好，但局部患者易出現(xiàn)阻滯平面過(guò)高，血流動(dòng)力學(xué)大幅度波動(dòng)，嚴(yán)重干擾臟器灌注狀態(tài)，以至于增加了術(shù)中麻醉管理的難度系數(shù)[2-3]。因此，選擇合理的麻醉方式至關(guān)重要。神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯具有麻醉定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，且對(duì)呼吸系統(tǒng)與循環(huán)均無(wú)較大影響，目前已被臨床廣泛應(yīng)用。但經(jīng)多次臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在較多情況下難以完全滿足手術(shù)的需求，大部分采用的是以鎮(zhèn)靜藥物作為輔助。右美托咪定即新型高α-腎上腺素能激動(dòng)劑，具有選擇性特點(diǎn)，在鎮(zhèn)靜、覺醒方面均作用良好，此外還具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用[4-5]，但對(duì)于脛腓骨骨折方面相關(guān)研究較少?；诖?，本研究將選擇本院2019年3月-2020年3月期間接收的81例脛腓骨骨折患者，旨在研究右美托咪定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年3月本院接收的脛腓骨骨折患者81例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》中脛腓骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];經(jīng)CT、X線檢查證實(shí)為脛腓骨單側(cè)骨折;根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ型[7];有明確外傷史;均符合固定術(shù)手術(shù)指征;可正常交流并完成手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝功能障礙、內(nèi)科疾病、全身感染及全身性疾病;血液系統(tǒng)疾病;骨腫瘤、骨結(jié)核;后側(cè)皮質(zhì)有粉碎;精神異常;過(guò)敏體質(zhì);妊娠期或哺乳期婦女;對(duì)本研究麻醉藥物禁忌證;免疫系統(tǒng)功能障礙;血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（40例）和觀察組（41例）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》有關(guān)要求[8]，患者均自愿參并在同意書上簽字，本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委協(xié)會(huì)審核同意。

1.2 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均開放外周靜脈，對(duì)其呼吸頻率、心率等進(jìn)行和常規(guī)監(jiān)測(cè)，將心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連接，給予患者鼻導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)性吸氧，不可間斷，氧流量設(shè)置為2 L/min。觀察組采用右美托咪定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193328，規(guī)格：1 mL︰100 μg）微量泵入，負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg，注射在10 min內(nèi)完成，劑量需維持0.2 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前10 min停止用藥。對(duì)照組采用咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL︰15 mg）靜脈注射，0.1 mg/kg單次注入。兩組均在15 min后于神經(jīng)刺激儀（德國(guó)B.Braun公司，型號(hào)：Stimuplex-DIG）定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，由麻醉操作者將患者的腿部皮膚經(jīng)電極連接于神經(jīng)刺激儀正極，將神經(jīng)刺激針（0.8 mm×100.0 mm）連接于神經(jīng)刺激儀負(fù)極。腰叢阻滯：指導(dǎo)患者取自身舒適的健側(cè)臥位，經(jīng)髂后上棘畫棘突連接平行線，通過(guò)L4棘突畫平行線的垂直線2條，其中外1/3交界處可作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針后回抽腦脊液、無(wú)血液時(shí)，給予0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193218，規(guī)格：10 mL︰75 mg）注射，劑量為7 mL，注射速度應(yīng)均勻。坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：患者取股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線，兩者交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針后回抽腦脊液、無(wú)血液時(shí)，給予0.4%鹽酸羅哌卡因注射液，劑量為10 mL;神經(jīng)阻滯約20 min后，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，在>3分的情況下給予靜脈注射1.5 μg/kg注射用鹽酸芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)：分別于T0（麻醉前）、T1（靜脈給藥即刻）、T2（手術(shù)開始即刻）、T3（手術(shù)開始后10 min）、T4（手術(shù)結(jié)束時(shí)）觀察兩組心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及脈搏氧飽和度（SpO2）水平變化情況，并進(jìn)行記錄。（2）比較分析兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)（惡心、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男19例，女21例;

年齡20～65歲，平均（42.52±4.40）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)3例;全膝關(guān)節(jié)置換10例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

12例。觀察組男18例，女23例;年齡19～66歲，平均（42.61±4.20）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)2例;全膝關(guān)節(jié)置換13例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)與蘇醒時(shí)間均比對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 于T0時(shí)間段，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;于T1、T2時(shí)間段，兩組SpO2水平較T0時(shí)均降低，MAP、HR水平較T0時(shí)均升高，且觀察組SpO水平均高于對(duì)照組，MAP、HR水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;于T3、T4時(shí)間段，兩組SpO2、MAP、HR水平均呈逐漸恢復(fù)狀態(tài)，且觀察組SpO2水平均高于對(duì)照組，MAP、HR水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.291，P=0.070）。見表3。

3 討論

骨折常采用外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉，雖中樞不良反應(yīng)較少，但鎮(zhèn)靜效果一般，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可增高血壓，刺激交感神經(jīng)，增加心肌氧耗量，加快心率，影響手術(shù)效果。手術(shù)及術(shù)后應(yīng)激引起的交感神經(jīng)刺激，也是導(dǎo)致心跳加劇及血壓增高、引起心肌缺血與心肌耗氧量等一系列并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，尤其是冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降與冠心病的患者發(fā)生率均較高。對(duì)于全身麻醉的患者而言，術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程較為漫長(zhǎng)，且有較高的認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而外周神經(jīng)阻滯范圍具有一定的局限性，對(duì)患者機(jī)體功能無(wú)較大影響，但在多數(shù)情況下，需要給予適量鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行輔助，可在一定程度上為患者緩解恐懼與焦慮的負(fù)面心理，確?；颊吣軌蛟跓o(wú)痛、舒適的環(huán)境下順利完成手術(shù)。近年來(lái)，臨床中常給予患者鎮(zhèn)靜的麻醉方法為芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖，雖麻醉效果良好，但增加患者呼吸抑制與低氧血癥發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者的安全有所威脅，故不建議被提倡[9-11]。因此，如何找尋適合的麻醉方式顯得尤其重要，也是該臨床一直研究的重點(diǎn)。

右美托咪定是臨床麻醉中常用的一種高選擇性α2-腎上腺素能激動(dòng)劑，主要作用于延髓與腦橋，結(jié)合藍(lán)斑核α2受體，可抑制去甲腺上腺素的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠的目的，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制交感神經(jīng)活性、減少麻醉藥用量、呼吸抑制輕等功效[12-13]。同時(shí)，有相關(guān)研究證明，右美托咪定不會(huì)抑制呼吸中樞，僅有輕度的潮氣量下降現(xiàn)象，但仍能維持患者的呼吸頻率，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[14]。腰叢-坐骨神經(jīng)組織麻醉是目前臨床常用的方法之一，能夠僅對(duì)患者的患側(cè)部位進(jìn)行麻醉，不會(huì)影響到患者的呼吸系統(tǒng)與血壓，在此類骨折疾病臨床中，能夠從基本上滿足手術(shù)患者的麻醉需求。經(jīng)多次臨床實(shí)踐還有所發(fā)現(xiàn)，該麻醉方法能夠在一定程度上減少心肌缺血、肺部感染、心動(dòng)過(guò)緩以及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率，有利于早期恢復(fù)，目前已獲得青睞[15-16]。本研究結(jié)果顯示，于T1、T2時(shí)間段，兩組SpO2水平較T0時(shí)均降低，MAP、HR水平較T0時(shí)均升高，且觀察組SpO2水平均高于對(duì)照組，MAP、HR水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;于T3、T4時(shí)間段，兩組SpO2、MAP、HR水平均逐漸恢復(fù)，且觀察組SpO2水平均高于對(duì)照組，MAP、HR水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示右美托咪定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠更好地抑制脛腓骨骨折患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[17]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間均比對(duì)照組短（P<0.05），提示右美托咪定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)脛腓骨骨折患者具有良好的鎮(zhèn)靜效果，其主要原因在于，右美托咪定具有半衰期短、鎮(zhèn)靜過(guò)程可控等優(yōu)點(diǎn)，蘇醒質(zhì)量令人滿意[18]。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率比對(duì)照組低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示右美托咪定具有較高的用藥安全性，分析其原因可能與右美托咪定無(wú)法對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行抑制有關(guān)，加之右美托咪定具有令患者滿意的鎮(zhèn)痛效果，均能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)及外周交感神經(jīng)予以控制，可減少或消除機(jī)體中樞及外周敏感程度，使得機(jī)體對(duì)疼痛閾值有大幅度的提高，故術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)增加情況[19-20]。但本研究仍具有一定局限性，如研究樣本量較少，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)可能存在偏差，影響研究數(shù)據(jù)的可信性。

綜上所述，對(duì)脛腓骨骨折患者采用右美托咪定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜效果顯著，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可縮短自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間，且未增加不良反應(yīng)，值得借鑒。

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（收稿日期：2020-04-30） （本文編輯：劉蓉艷）