張亦儒 劉 豐 田 紅 徐 峰 梁少姍 梁丹丹 楊 雪 楊 帆 曾彩虹1,

單克隆免疫球蛋白(M蛋白)是由單克隆B淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞大量增殖產(chǎn)生的具有相同氨基酸順序和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的免疫球蛋白分子或其片段[1],常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤(MM)、華氏巨球蛋白血癥(WM)、系統(tǒng)性淀粉樣變性、意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)等疾病。M蛋白可導(dǎo)致多器官損傷,其腎損害被稱為單克隆免疫球蛋白病相關(guān)腎損害[1]。2012年國(guó)際腎臟和單克隆免疫球蛋白病研究小組提出“具有腎臟意義的單克隆丙種球蛋白病”(MGRS)概念,認(rèn)為MGRS預(yù)后不同于無(wú)臟器損害的MGUS[2]。2017年更新定義強(qiáng)調(diào)其產(chǎn)生的M蛋白具有腎毒性[3]。

單克隆免疫球蛋白病患者腎臟損傷是M蛋白作用的結(jié)果[4],M蛋白的檢測(cè)在診斷和治療單克隆免疫球蛋白病相關(guān)腎病中具有重要意義。本研究旨在探究M蛋白濃度與M蛋白陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病類型及預(yù)后特征的關(guān)系。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象篩選2020年3月至2020年10月國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心住院和(或)門(mén)診送檢血清免疫固定電泳的患者,選擇M蛋白陽(yáng)性的病例,排除免疫固定電泳弱陽(yáng)性及資料不全者。

一般資料收集患者性別、年齡、血常規(guī)、血生化、24h尿蛋白定量、血C3、C4、骨代謝指標(biāo)、β2微球蛋白、尿氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結(jié)合蛋白以及M蛋白相關(guān)檢測(cè)(血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、免疫球蛋白濃度檢測(cè)、血清游離輕鏈檢測(cè))等資料。

檢測(cè)方法收集M蛋白陽(yáng)性患者的血清標(biāo)本,使用Helena Laboratoriesd公司Spife touch儀器進(jìn)行血清蛋白電泳,使用Platinum軟件處理電泳片的密度掃描圖,記錄M蛋白峰曲線下面積所占比例;使用日立7180全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清總蛋白濃度。M蛋白濃度為M蛋白峰線下面積占比與血清總蛋白濃度乘積。

相關(guān)定義將M蛋白陽(yáng)性合并血液系統(tǒng)惡性腫瘤定義為血液系統(tǒng)惡性腫瘤合并單克隆免疫球蛋白血癥(MG)。疾病診斷及療效評(píng)估參照相關(guān)指南[5-6]。主要療效評(píng)價(jià)為血液學(xué)反應(yīng),分為完全緩解(CR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD)。血清游離輕鏈κ/λ比值異常定義為<0.26或>1.65。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《SPSS 26.0》統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)表示,計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以例數(shù)及百分率表示,組間比較采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用線性回歸及Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料在4 580例接受血免疫固定電泳檢測(cè)的標(biāo)本中,選擇M蛋白陽(yáng)性患者142例,其中男性85例,女性57例,中位年齡60(37～83)歲。142例患者血清免疫固定電泳M蛋白分型見(jiàn)表1。各型中κ和λ型分布無(wú)差異。血清蛋白電泳條帶位置及其比例見(jiàn)表1,其中83.2%的患者位于γ區(qū)。

表1 M蛋白陽(yáng)性標(biāo)本血清蛋白電泳條帶位置及比例(n=142)

M蛋白陽(yáng)性患者疾病譜分布及其M蛋白濃度比較根據(jù)臨床及病理資料分為三類:血液惡性腫瘤25例(17.6%),MGRS 78例(54.9%),MGUS 39例(27.5%)(表2)。M蛋白濃度比較見(jiàn)表3,腫瘤患者中位M蛋白濃度及肌酐水平顯著高于MGRS患者(P<0.05),腫瘤患者中位M蛋白濃度顯著高于MGUS患者(P<0.05)(表3)。

表2 M蛋白陽(yáng)性患者病種分布(n=142)

表3 不同病種患者M(jìn)蛋白濃度比較(n=142)

M蛋白濃度與臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性回歸分析顯示,所有患者M(jìn)蛋白濃度與血清鈣(Ca)呈正相關(guān),與血清總膽固醇(TC)、24h尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者M(jìn)蛋白濃度與血清肌酐、尿素氮(BUN)、Ca呈正相關(guān),與血紅蛋白、血小板、TC呈負(fù)相關(guān)(表4)。

表4 M蛋白濃度與臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

治療和隨訪半年內(nèi)接受藥物治療且治療前后檢測(cè)血清游離輕鏈患者36例,其中20例接受BD方案(硼替佐米+地塞米松),7例接受TD方案(沙利度胺+地塞米松),4例接受PAD方案(硼替佐米+阿霉素+地塞米松),3例接受Rd方案(來(lái)那度胺+地塞米松),2例接受VAD 方案 (長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松)。治療后M蛋白濃度VGPR組2.25(0.82,3.65) g/L,PR組2.91(1.11,8.59) g/L,SD組1.96(1.73,4.25) g/L,PD組2.08(1.68,3.74) g/L,比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12例接受化療的患者有兩次M蛋白濃度結(jié)果(表5)。

表5 臨床療效及治療前后M蛋白濃度變化情況(n=12)

討 論

目前,M蛋白檢測(cè)廣泛用于MG的診斷、評(píng)估療效和預(yù)后。既往文獻(xiàn)指出M蛋白濃度>15 g/L為MGUS進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,M蛋白水平不斷增加可以預(yù)測(cè)MGUS進(jìn)展[7-8]。M蛋白水平被視為MM惡性程度和腫瘤負(fù)荷的重要指標(biāo),可為臨床診療及判斷預(yù)后提供重要依據(jù)[9]。然而M蛋白濃度檢測(cè)相關(guān)研究較少。本文基于M蛋白濃度檢測(cè)分析M蛋白陽(yáng)性患者疾病譜,臨床病理特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,探討其在MG合并腎損害患者中的應(yīng)用意義。

M蛋白陽(yáng)性患者重鏈分型IgG型最多見(jiàn),根據(jù)輕鏈分型以λ型為主,與既往研究結(jié)果基本一致[10]。與以往報(bào)道的IgA型條帶主要分布在β區(qū)不同[11],本研究中IgA多出現(xiàn)在γ區(qū),α2區(qū)及β區(qū)亦可見(jiàn),可能與β區(qū)的快γ區(qū)被劃分為γ區(qū)有關(guān)。

MGRS產(chǎn)生M蛋白導(dǎo)致腎臟損害,預(yù)后較無(wú)靶器官損害的MGUS差[2]。MM、WM、B細(xì)胞淋巴瘤等血液惡性腫瘤預(yù)后更差。本組患者中MGRS為占比最多的疾病類型,以輕鏈型(AL)淀粉樣變性最常見(jiàn),其次為輕鏈沉積病(MIDD),與文獻(xiàn)報(bào)道相符[12]。AL淀粉樣變性以λ型為主,MIDD以κ型為主,與既往國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[13-14]。MGUS以伴發(fā)糖尿病腎病(DN)及膜性腎病(MN)為主,與既往美國(guó)以DN為主及國(guó)內(nèi)以MN為主的結(jié)果大致相同[14-15]。合并MG的惡性血液系統(tǒng)腫瘤以多發(fā)性骨髓瘤為主,腎活檢病理主要表現(xiàn)為管型腎病,少數(shù)為AL型淀粉樣變性,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[16]。既往報(bào)道MM伴非MM相關(guān)腎臟病變發(fā)生率較低,以腎小球系膜增生性病變和慢性腎小管間質(zhì)病變多見(jiàn)[14],而本研究MM腎活檢4例為DN,該差異可能與病例數(shù)少、腎活檢指征不同或者我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年增高有關(guān)[17]。

本研究中血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者M(jìn)蛋白濃度顯著高于MGRS及MGUS,且SCr顯著高于MGRS,提示M蛋白濃度與疾病惡性程度存在相關(guān)性,且與腎損害程度存在一定同步性。由于臨床未常規(guī)開(kāi)展M蛋白濃度檢測(cè)工作,缺少化療前M蛋白濃度資料,根據(jù)血清游離輕鏈差值(dFLC)判定療效,發(fā)現(xiàn)隨著dFLC的變化,M蛋白濃度有所變化,但不完全同步,提示dFLC可能較M蛋白對(duì)療效監(jiān)測(cè)更敏感,后續(xù)需擴(kuò)大樣本同時(shí)檢測(cè),以進(jìn)一步明確其意義。

惡性高鈣血癥與癌癥患者預(yù)后不良有關(guān)[18],本研究中M蛋白濃度與Ca呈正相關(guān),可能提示不良預(yù)后。總體及MGRS患者M(jìn)蛋白濃度與血清白蛋白成正相關(guān),與TC成負(fù)相關(guān),考慮因MGRS患者腎病綜合征發(fā)生率較高[19],表現(xiàn)低蛋白血癥與高脂血癥。我們還發(fā)現(xiàn)24h尿蛋白定量與M蛋白濃度呈負(fù)相關(guān),然暫未發(fā)現(xiàn)M蛋白濃度與其他腎損傷指標(biāo)存在相關(guān)性,既往亦未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道,因此本結(jié)論尚需擴(kuò)大樣本加以驗(yàn)證。

高鈣血癥、腎功能受損及貧血是MM靶器官損害典型表現(xiàn),惡性腫瘤合并MG患者M(jìn)蛋白濃度與SCr、BUN及Ca呈正相關(guān),提示M蛋白濃度與終末器官損害程度呈正相關(guān)。

在MM中血小板有助于癌細(xì)胞播種轉(zhuǎn)移,MM細(xì)胞系誘導(dǎo)外周正常血小板高度活化[20]。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤合并MG患者中,M蛋白濃度與血小板負(fù)相關(guān),可能由于腫瘤細(xì)胞分泌活躍,M蛋白濃度升高,誘導(dǎo)血小板持續(xù)活化,導(dǎo)致其數(shù)量降低。低膽固醇血癥與癌癥風(fēng)險(xiǎn)及其進(jìn)展有關(guān)[21],TC為MM患者的預(yù)后指標(biāo)[22],M蛋白濃度與TC成負(fù)相關(guān),可能與惡性漿細(xì)胞過(guò)度增殖,大量消耗膽固醇,TC下降,同時(shí)漿細(xì)胞分泌增多,導(dǎo)致M蛋白濃度上升有關(guān)。因此關(guān)注M蛋白濃度一定程度上有助預(yù)測(cè)血液系統(tǒng)惡性腫瘤合并MG患者預(yù)后。

然而本研究中患者疾病異質(zhì)性較高且樣本量有限,特別在較罕見(jiàn)的非AL淀粉樣變性的MGRS中,M蛋白濃度檢測(cè)的意義有待進(jìn)一步研究。由于患者缺少M(fèi)蛋白濃度隨訪數(shù)據(jù),缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),研究其評(píng)估療效的價(jià)值存在一定局限性。同時(shí)本研究隨訪時(shí)間較短,尚未觀察到其與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)聯(lián)。

綜上所述,本研究中M蛋白陽(yáng)性患者以男性為主,絕大多數(shù)患者M(jìn)蛋白濃度<10g/L。診斷明確的疾病譜以MGRS最常見(jiàn),其次為MGUS和血液系統(tǒng)惡性腫瘤。M蛋白濃度與部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有一定的相關(guān)性,臨床應(yīng)重視M蛋白血癥患者M(jìn)蛋白濃度的檢測(cè),結(jié)合游離輕鏈及dFLC在臨床的應(yīng)用。