李 晶 張春秀 李玉鳳 董云萍 賀 婷 李 萌 蔣紅櫻

急性腎損傷(AKI)自然病程多樣、預(yù)后不一,增加慢性腎臟病(CKD)及終末期腎病(ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。AKI腎臟預(yù)后的影響因素存在爭(zhēng)議,但高齡、AKI的誘因和基礎(chǔ)疾病等因素已基本成為共識(shí)[2]。鎂是人體內(nèi)重要的離子,低鎂血癥對(duì)CKD預(yù)后的影響逐漸受到重視[3]。研究顯示,AKI患者易合并低鎂血癥[4],但其與AKI腎臟預(yù)后的關(guān)聯(lián)尚缺乏相關(guān)臨床研究。本研究通過(guò)分析AKI患者腎功能未恢復(fù)的危險(xiǎn)因素,評(píng)估低鎂血癥對(duì)AKI腎臟預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,以早期識(shí)別AKI不良預(yù)后的高?；颊?為臨床決策和改善預(yù)后提供幫助。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象納入2018年1月至2020年6月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的AKI患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)2012年AKI診療指南的血清肌酐(SCr)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)能獲得AKI確診后90d的SCr值(本研究時(shí)間窗為AKI確診后90～97d);(3)初始治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)既往有腎臟疾病史;(3)基礎(chǔ)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2);(4)急進(jìn)性腎小球腎炎者;(5)妊娠婦女;(6)病歷資料不完整者。多次住院者分析首次診斷AKI時(shí)的數(shù)據(jù)。

分組按KDIGO 2012年AKI診療指南[5]:根據(jù)AKI 發(fā)生后90d時(shí)eGFR,分為腎功能恢復(fù)組[eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)]和未恢復(fù)組[eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)或需長(zhǎng)期行腎臟替代治療(RRT)]。

資料收集收集患者確診AKI時(shí)的臨床資料、出院時(shí)SCr、住院期間峰值SCr、確診AKI后90d時(shí)SCr,以CKD-EPI公式計(jì)算確診AKI后90d時(shí)的eGFR。用查爾森合并癥指數(shù)(CCI)評(píng)分評(píng)估患者基礎(chǔ)疾病[6]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義(1)AKI診斷及分期標(biāo)準(zhǔn):參照KDIGO 2012年AKI診斷和分期的SCr標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)基礎(chǔ)SCr定義:① 醫(yī)院獲得性AKI:AKI確診前所有SCr的平均值。② 社區(qū)獲得性AKI:AKI確診前3個(gè)月內(nèi)所有SCr的平均值[6];無(wú)法獲得者以eGFR=75 ml/(min·1.73 m2)] 為標(biāo)準(zhǔn)利用 MDRD公式進(jìn)行估計(jì)[7]。(3)貧血:血紅蛋白男性<120g/L,女性<110 g/L。(4)低鎂血癥:血清鎂<0.75 mmol/L。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用《SPSS 26.0》 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用t檢驗(yàn),偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用Pearson卡方或校正卡方檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析AKI腎功能未恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血鎂與臨床指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。繪制ROC曲線評(píng)估獨(dú)立危險(xiǎn)因素及臨床模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。用Hosmer-Lemeshow法檢驗(yàn)Logistic回歸模型的擬合優(yōu)度和穩(wěn)定性,P>0.05 為可接受模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料納入AKI患者110例,男69例、女41例,年齡50.50(35.75,63.75)歲。57例(51.82%)腎功能未恢復(fù),53例(48.18%)腎功能恢復(fù)。AKI 1期27例(24.5%)、AKI 2期18例(16.4%)、AKI 3期65例(59.1%)?；A(chǔ)疾病CCI評(píng)分1(0,2)分(表1)。

表1 腎功能恢復(fù)組與未恢復(fù)組患者臨床資料的比較

腎功能未恢復(fù)組與恢復(fù)組間的比較未恢復(fù)組患者年齡較大,AKI分期、RRT比例、高血壓病史，確診時(shí)、出院時(shí)和峰值SCr、確診時(shí)中性粒/淋巴細(xì)胞數(shù)(NLR)以及尿素水平較高,入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、確診時(shí)總膽固醇、三酰甘油、CO2結(jié)合力、血紅蛋白、血清鎂較低(均P<0.05);而性別、CCI評(píng)分、AKI病因、尿蛋白水平、確診時(shí)血清白蛋白水平及余臨床指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

AKI后腎功能未恢復(fù)的危險(xiǎn)因素分析

單因素Logistic回歸分析因未恢復(fù)組確診時(shí)血鎂、血紅蛋白較恢復(fù)組低,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步將患者分為低鎂血癥組和非低鎂血癥組、貧血組和非貧血組。將低鎂血癥、貧血以及表1中P<0.05的指標(biāo)納入單因素Logistic回歸分析得出,高齡、低BMI、高AKI分期、有高血壓病史、較高的確診SCr、峰值SCr、出院SCr、確診時(shí)較高的尿素、較低的總膽固醇、三酰甘油、CO2結(jié)合力、貧血、低鎂血癥是AKI患者確診后90d腎功能未恢復(fù)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

多因素Logistic回歸分析將單因素Logistic回歸中P<0.05的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析得出,低鎂血癥、貧血、高齡、出院時(shí)高SCr是AKI確診后90d腎功能未恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

表2 AKI患者腎功能未恢復(fù)的影響因素

Spearman相關(guān)分析確診時(shí)血鎂與血紅蛋白、血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油呈正相關(guān),與出院SCr、確診時(shí)NLR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 血清鎂與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

各獨(dú)立危險(xiǎn)因素及臨床模型對(duì)AKI腎臟預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線顯示,除了貧血、高齡(AUC=0.688,P=0.001)、出院時(shí)高SCr(AUC=0.837,P<0.001),低鎂血癥對(duì)AKI腎臟預(yù)后亦有預(yù)測(cè)價(jià)值,而同時(shí)聯(lián)合低鎂血癥、貧血、年齡、出院時(shí)SCr、尿素的多變量模型對(duì)AKI腎臟預(yù)后預(yù)測(cè)效能最高(AUC=0.944,P<0.001),該回歸模型擬合優(yōu)度好(Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn),X25.358,P=0.719)(表4、圖1)。

表4 獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)急性腎損傷患者腎臟預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

圖1 各獨(dú)立危險(xiǎn)因素及臨床模型對(duì)AKI發(fā)生后90d 腎臟預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值(ROC曲線) AKI：急性腎損傷；SCr：血清肌酐

討 論

目前AKI后腎臟恢復(fù)的許多機(jī)制已被探討[8],但仍無(wú)確定的措施來(lái)干預(yù)AKI患者腎臟預(yù)后。年齡對(duì)AKI腎臟預(yù)后的影響以及衰老在AKI慢性化轉(zhuǎn)歸中的機(jī)制已被證實(shí)[9-10],而年齡具有不可控性,因此對(duì)于高齡AKI患者更應(yīng)關(guān)注其預(yù)后、加強(qiáng)隨訪。

目前SCr仍為評(píng)估腎功能的主要指標(biāo),本研究中,相比基礎(chǔ)SCr、峰值SCr,出院時(shí)SCr是AKI腎臟預(yù)后的有效預(yù)測(cè)因子,也有研究表明出院SCr對(duì)AKI腎功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值[11-12]。因此,需嚴(yán)格把控AKI患者的出院指證,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。

腎臟缺氧調(diào)控是貧血影響AKI腎臟預(yù)后的主要機(jī)制,貧血狀態(tài)下,腎組織處于低氧的內(nèi)環(huán)境,多條信號(hào)通路激活,促進(jìn)腎纖維化發(fā)生[13]。AKI患者常因溶血、水鈉潴留等原因合并貧血,失血性貧血等亦可導(dǎo)致AKI,二者密切相關(guān)。但目前臨床醫(yī)生主要關(guān)注CKD腎性貧血,對(duì)AKI貧血關(guān)注較少。本研究中腎功能未恢復(fù)組血紅蛋白較低,貧血患者腎功能未恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)是非貧血患者的6.189倍,提示應(yīng)積極糾正AKI患者的貧血狀況的意義。

電解質(zhì)紊亂是AKI常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,本研究38.18%的AKI患者合并低鎂血癥。AKI出現(xiàn)低鎂血癥與多種因素有關(guān):AKI患者常飲食失調(diào),鎂攝入減少;部分患者體液丟失過(guò)多所致AKI,均可因胃腸道原因出現(xiàn)低血鎂。本研究中血鎂與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)白蛋白、總膽固醇、三酰甘油亦呈正相關(guān);其次,生理狀態(tài)下經(jīng)腎臟排泄的鎂90%～95%被腎小管重吸收,而AKI患者常出現(xiàn)腎小管壞死,通過(guò)干擾腎小管功能,進(jìn)而干擾血鎂平衡;另外微炎癥狀態(tài)可影響血鎂水平,Shahi等[14]研究表明炎癥因子與血鎂水平相互作用,本研究亦得出血鎂與炎癥指標(biāo)NLR呈負(fù)相關(guān)。而對(duì)于行RRT的AKI患者,其血鎂水平與不同的RRT模式、透析劑量、抗凝策略及透析/置換液的組成相關(guān)[15],故如何維持AKI患者血鎂平衡需要進(jìn)一步探討。

鎂作為人體內(nèi)重要的離子,可影響CKD患者預(yù)后,與CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)、骨病及死亡率均相關(guān)[3],包括我們團(tuán)隊(duì)在前期研究中發(fā)現(xiàn)[16],血鎂可作為評(píng)估維持性血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)。而有研究發(fā)現(xiàn),低鎂血癥亦可作為AKI腎臟預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo),有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[17],低鎂血癥可引起小鼠腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量降低;Santos等[18]發(fā)現(xiàn)低血鎂對(duì)合并AKI的人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染人群腎臟恢復(fù)有負(fù)面影響;Alves等[19]發(fā)現(xiàn)低鎂血癥是AKI患者腎功能不恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。關(guān)于血鎂對(duì)AKI腎臟預(yù)后的影響機(jī)制,Tran等[20]研究表明,鎂對(duì)損傷后腎臟恢復(fù)的作用主要通過(guò)參與ATP生成來(lái)維持線粒體功能,而完整的線粒體功能對(duì)AKI的恢復(fù)至關(guān)重要,這表明至少在理論上鎂的平衡和AKI腎臟恢復(fù)有關(guān);其次鎂缺乏通過(guò)促進(jìn)炎癥,加重腎缺血缺氧及纖維化的發(fā)生,進(jìn)而影響腎功能的恢復(fù)[14]。綜上,低鎂血癥與CKD及AKI患者預(yù)后均相關(guān),那么血鎂是否影響CKD急性加重患者的預(yù)后?需要進(jìn)一步探討。

目前血鎂與AKI預(yù)后的相關(guān)研究較少,此為本研究的創(chuàng)新性之一,但也存在一些不足:(1)AKI的診斷僅基于SCr,未獲取尿量資料;(2)未探討透析方案、抗凝劑使用等因素對(duì)血鎂的影響;(3)為控制混雜因素,納入及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格,致病例數(shù)較少,研究結(jié)論的支持仍需多中心多地域擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

小結(jié)：低鎂血癥對(duì)AKI患者腎臟預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,因此,AKI的臨床診療中應(yīng)重視對(duì)血鎂的監(jiān)測(cè)以及維持鎂平衡,鎂的補(bǔ)充是否有助于延緩AKI慢性化轉(zhuǎn)歸還有待闡明;其次應(yīng)關(guān)注鎂對(duì)AKI影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究;同時(shí)對(duì)AKI腎臟預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)治療、早期實(shí)施支持措施尤為重要。