商智杰 魯靜朝 靳雅瓊 李愛云 劉凡 許永順

為了提高持續(xù)性心房顫動(AF)射頻導管消融術的成功率,心臟電生理學家常規(guī)在環(huán)肺靜脈電隔離的基礎上,加作二尖瓣峽部(MI)及頂部線性消融。MI是位于左下肺靜脈口下部和二尖瓣環(huán)之間的左房外后壁的一部分[1],解剖結構復雜。MI的解剖學特征使MI線性消融操作具有較大的難度和挑戰(zhàn)性,MI線性消融后其雙向阻滯通?？赡軣o法實現(xiàn),并且這種失敗可能導致新的心律失常[2－3]。MI區(qū)域的解剖學特征其中之一是該區(qū)域橫斷在心外膜方向運行的兩條相對較大的血管:左回旋支(LCX)和心大靜脈(GCV)、冠狀靜脈竇(CS)[4－5]。多項研究[6－8]表明多層螺旋計算機斷層掃描(MSCT)可以很好的評價冠狀動、靜脈系統(tǒng)的解剖,冠狀動、靜脈毗鄰及其與其周圍相鄰結構的關系,指導心臟電生理醫(yī)生為患者制定合理的介入診斷治療策略和方案。筆者采用256層螺旋冠狀動脈計算機斷層血管造影(CTA)研究MI區(qū)域解剖及冠狀動、靜脈毗鄰關系。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 回 顧 性 分 析2017 年3 月1 日 至2017年11月20日在本院擬診冠狀動脈性心臟病而行256層螺旋CTA 檢查的患者421例,男243例(57.7%),年齡為[59.5±10.8(26～82)]歲。排除標準:對碘比醇過敏試驗陽性的過敏體質;不能配合屏氣;甲狀腺功能亢進癥活動期;嚴重心律失常;嚴重及不能糾正的心力衰竭;腎功能不良(血清肌酐水平高于176.8μmol/L);妊娠;病重、體質虛弱及一般情況差。所有檢查者檢查前均對冠脈CTA 檢查知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 CTA 檢查采用256層螺旋計算機斷層掃心電門控技術進行掃描。掃描范圍從氣管分叉水平到膈肌下1 cm 水平。掃描參數(shù)如下:管電壓120 k V,有效管電流800 m As,探測器排列128×0.625 mm,層厚0.90 mm,間距0.45 mm,螺距0.16,掃描野250.0 mm,矩陣512×512,迭代重建iDose4第3 等級,球-管轉速0.27 s/r,觸發(fā)時相R-R 間期80%、75%、45%。檢查前患者心室率要求小于90次/分,碘比醇注射液過敏試驗陰性。采用碘比醇注射液(350 mg/ml)為對比劑[9－10],注射速度5 ml/s,碘比醇注射液總用量80 ml。靜脈留置針留置在肘前靜脈,應用雙筒高壓注射器注射20 ml生理鹽水,繼之注射速度以5 ml/s注射碘比醇注射液,后再以同等速度注入30 ml生理鹽水。應用對比劑跟蹤觸發(fā)技術,將主肺動脈水平的升主動脈窗設為感興趣區(qū),觸發(fā)閾值設為130 HU。感興趣區(qū)CT 值達閾值后患者開始屏氣,屏氣6 s后開始掃描。掃描結束后患者留觀30 min,觀察患者有無對碘比醇注射液的過敏反應。

1.3 圖象重建 選擇冠狀動、靜脈同步顯像最清楚的時相間期(45%、75%或者80%R-R 間期)生成橫斷面原圖像。將橫斷面原圖像使用容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重建和多平面重建等技術手段重建冠狀動、靜脈系統(tǒng)。

1.4 圖像評價 CTA 的圖像按質量分為3級[11]:圖像清晰、無偽影或者輕度偽影、可以做出臨床影像學診斷為1級;圖像尚清晰、血管壁有些許模糊或者存在偽影、可以做出臨床影像學診斷為2級;圖像模糊、大量偽影、不能做出臨床影像學診斷為3級。所有圖像均由2名影像科專門從事冠狀動脈計算機斷層血管造影診斷的主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生給予分析、分級和測量,存在分歧時共同協(xié)商達成一致。圖像合格標準:1級或者2級。

1.5 圖像分析 觀察的血管主要包括:冠狀動脈系統(tǒng)包括左主干、前降支、LCX 及右冠狀動脈(RCA);冠狀靜脈系統(tǒng)包括CS、GCV、后室間靜脈、左室后靜脈、左邊緣靜脈、前室間靜脈。在MI區(qū)域沿心內膜側測量左下肺靜脈開口底部至二尖瓣環(huán)之間曲線長度;觀察記錄在MI區(qū)域GCV-CS、與之毗鄰的冠狀動脈;觀察記錄在MI區(qū)域GCV-CS、與之毗鄰的冠狀動脈、二尖瓣環(huán)的空間分布關系,據(jù)不同的空間關系分組;在MI區(qū)域測量GCV-CS和與之相鄰的LCX 的最近距離。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。定量數(shù)據(jù)用Kolmogorov-Smirnov檢驗確定是否呈正態(tài)分布,呈正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差(±s)表示。對患者不同的LCX與GCV-CS的空間分布關系組別中LCX與GCV-CS的距離做χ2檢驗。雙側檢驗P 值＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

421例患者256 層螺旋CTA 圖像質量均為2級或者1級;在MI區(qū)域LCX 的CT 值[413.8±69.3(255.0～607.0)]HU,GCV、CS的CT 值[148.4±59.9(102.0～323.0)]HU。256層螺旋CTA 檢查清晰顯示冠狀動、靜脈及冠狀動、靜脈與周圍毗鄰組織結構的空間關系。

MI心內膜側心肌長度[38.7±8.1(21.8～63.0)]mm。MI區(qū)域內動、靜脈存在三種毗鄰關系:LCX 與GCV-CS 毗 鄰 的 患 者 有411 例(97.6%)、RCA 與GCV-CS毗鄰的患者有7例(1.7%)、只有GCV-CS無LCX 或者RCA 的患者有3 例(0.7%);LCX 和GCV-CS是在MI區(qū)域最常見的毗鄰動、靜脈,RCA 與GCV-CS 毗鄰、只有GCV-CS 無LCX或者RCA 是不常見毗鄰關系。MI區(qū)域存在LCX與GCV-CS毗鄰的4種空間分布關系(圖1):GCVCS和LCX 并列排在MI心外膜側的患者有212例(51.6%)、LCX 位 于MI與LCX 之 間 的 患 者 有78例(19.0%);GCV-CS位于MI與LCX 之間的患者有28例(6.8%)、GCV-CS 排列在MI心外膜側且LCX 排列在同一切面上左心室心外膜側的患者有93例(22.6%)。GCV-CS 和LCX 并列排在MI心外膜側的患者的GCV-CS與LCX 的距離[2.1±1.3(0.2～6.4)]mm,LCX 位于MI與GCV-CS之間的患者的GCV-CS與LCX 的距離[1.8±1.4(0.3～6.8)]mm,GCV-CS 位于MI與LCX 之間的患者的GCV-CS與LCX 的距離[1.8±1.3(0.3～6.3)]mm,GCV-CS排列在MI心外膜側、LCX 排列在同一切面上左心室心外膜側的患者的GCV-CS與LCX 的距離[5.2±3.4(0.8～23.5)]mm;在LCX 與GCVCS的不同毗鄰空間分布關系組中(表1),LCX 與GCV-CS的距離有顯著性差異(P＝0.00)。

圖1 256層螺旋CTA 圖像原圖中LCX 與GCV-CS的四種空間關系

3 討論

通常情況下射頻導管消融術導管消融時釋放的能量產生的損傷范圍非常局限(直徑大約為4 mm),在GCV-CS 內進行經心外膜MI線性消融時,估測毗鄰動靜脈最近距離≥3 mm 時是安全的,可以繼續(xù)進行消融;估測毗鄰動靜脈最近距離在2～3 mm 之間時是相對安全的,可以考慮繼續(xù)進行手術,但術中必須密切觀察,必要時停止消融;≤2 mm是不安全的,為避免毗鄰動脈損傷有時需要停止消融。結合我們的研究認為大約51.8%可以經CS進行MI線性消融操作;而48.2%的患者在經CS進行MI線性消融時要慎重,一旦進行放電消融,LCX 發(fā)生損傷可能難以避免,要嚴密觀察患者及心電監(jiān)護等情況。本研究中,在MI區(qū)域當GCV-CS排列在MI心外膜側、LCX 排列在同一切面上左室心外膜側,進行經CS心外膜MI線性消融時大部分患者是相對安全的;但也有8.6%患者的GCV-CS與LCX的距離小于等于2.0 mm,手術是不安全的。在這一區(qū)域GCV-CS和LCX 并列排在MI心外膜側的患者的GCV-CS與LCX 的距離小于等于2.0 mm 占56.6%、LCX 位于MI與LCX 之間的患者的GCVCS與LCX 的 距 離 小 于 等 于2.0mm 占66.7%、GCV-CS位于MI與LCX 之間的患者的GCV-CS與LCX 的距離小于等于2.0 mm 占64.3%。后三種空間分布關系在進行經CS心外膜MI線性消融時,冠脈損傷的風險增高,至少有一半以上在進行經CS心外膜消融時應慎重選擇,并及時調整消融策略。這些研究結果提示在持續(xù)性AF 患者擬行MI線性消融前應行MSCT 影像學檢查,評估MI解剖特點、冠狀動靜脈的毗鄰關系等,有助于降低發(fā)生LCX 閉塞的嚴重并發(fā)癥風險。

表1 在MI GCV-CS與LCX 的空間分布與距離

MI線消融導致LCX 受損或者急性閉塞,是一種較為嚴重的并發(fā)癥;可以是一種因素也可以是多種因素共同導致LCX 受損或者急性閉塞。這些因素包括:MI區(qū)域局部特殊的解剖結構[12];與術者及術者設定的相關參數(shù)如預定的輸出功率、溫度、鹽水灌注速度;經心內膜或者經心外膜消融的策略;在CS內行心外膜導管消融時LCX 的走行與冠狀靜脈竇的關系、LCX 與冠狀靜脈竇的最近距離;LCX 自身狹窄程度等。據(jù)既往資料LCX 損傷或者急性閉塞[13－15]的發(fā)生率低,但在CS內行心外膜MI線性射頻導管消融時LCX 損傷或者急性閉塞的風險明顯增加。MI線性消融對LCX 的影響的因素及機制需要更多的研究。