黃尾平 張勁林 韓宏偉 程光輝 鄧成鋼 蘇晞

患者男性,72歲,因反復(fù)心力衰竭外院診斷擴(kuò)張型心肌病,5年前行心臟再同步化治療(CRT),入院前1周突發(fā)心悸,急診心電圖提示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速(圖1),入院心臟彩超提示左室舒張未內(nèi)徑72 mm,射血分?jǐn)?shù)0.35。入院后在全麻下行心臟電生理檢查及導(dǎo)管消融。經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈將十極電極導(dǎo)管送入冠狀靜脈竇(CS),經(jīng)右側(cè)股靜脈將四極標(biāo)測(cè)電極分別放置于His束及右室心尖部。術(shù)中心房、心室刺激不能誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速,患者為器質(zhì)性心臟病,遂行基質(zhì)標(biāo)測(cè),先于左室心內(nèi)膜標(biāo)測(cè),未標(biāo)測(cè)到低電壓及晚電位,僅在左前分支區(qū)域標(biāo)測(cè)到局部晚電位。劍突下心包穿刺,導(dǎo)管于左室心外膜同樣未標(biāo)測(cè)到低電壓及晚電位區(qū)。標(biāo)測(cè)過(guò)程中,導(dǎo)管一過(guò)性機(jī)械刺激誘發(fā)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速(圖2A),體表心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB),VA 不融呈1∶1傳導(dǎo),CS激動(dòng)順序?yàn)橄蛐男?圖2B),其形態(tài)特點(diǎn)類(lèi)似臨床心動(dòng)過(guò)速,但短暫不持續(xù),后反復(fù)刺激不能誘發(fā),重復(fù)性差,其心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)因未完成電生理檢查而無(wú)法確定。靜脈滴注異丙腎上腺素后260 ms心房S1S1刺激可重復(fù)誘發(fā)另一形態(tài)心動(dòng)過(guò)速(圖2C),呈左束支阻滯,心動(dòng)過(guò)速時(shí)CS為向心性激動(dòng),HV 間期91 ms,VA 不融且呈1∶1傳導(dǎo)(圖2D),心動(dòng)過(guò)速發(fā)作過(guò)程中有VA 分離現(xiàn)象(圖3A),心室頻率大于心房頻率,仍為長(zhǎng)HV 間期心動(dòng)過(guò)速。其心動(dòng)過(guò)速時(shí),HH的變化領(lǐng)先于VV 的變化(圖3B)。竇性心律(簡(jiǎn)稱(chēng)竇律)時(shí),測(cè)量其HV 間期為72 ms(圖3C),明顯延長(zhǎng)。根據(jù)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作特點(diǎn)可排除房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速?？紤]束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速(bundle branch reentry ventricular tachycardia,BBR-VT)可能性大,但不能除外束室旁路逆?zhèn)鳌⒎渴医Y(jié)前傳的心動(dòng)過(guò)速。

圖1 急診心悸發(fā)作時(shí)體表心電圖

圖2 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作體表心電圖及心腔內(nèi)電圖

圖3 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)及竇律時(shí)心腔內(nèi)電圖

圖4 Rhythmia網(wǎng)籃電極激動(dòng)標(biāo)測(cè)的三維激動(dòng)及心腔內(nèi)電圖

圖5 消融右束支后心腔內(nèi)心電圖及三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖

心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)用Rhythmia超高密度網(wǎng)籃電極進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè),標(biāo)測(cè)提示希浦系統(tǒng)遠(yuǎn)端最早激動(dòng),His最晚激動(dòng)(圖4)。心動(dòng)過(guò)速時(shí)希浦系統(tǒng)呈逆向性激動(dòng),即從遠(yuǎn)端向近端激動(dòng)。因此可排除束室旁路逆?zhèn)?、房室結(jié)前傳的心動(dòng)過(guò)速。最終考慮心動(dòng)過(guò)速為右束支前傳、左前分支或左后分支逆?zhèn)鞯腂BR-VT。在標(biāo)測(cè)過(guò)程中,網(wǎng)籃電極可記錄到特殊的電位激動(dòng)順序,筆者認(rèn)為其可能為右束支電位-局部心室電位-左側(cè)希浦系統(tǒng)電位(RB-V-LB)激動(dòng)順序(圖4)。竇律時(shí),在左前分支中遠(yuǎn)段標(biāo)測(cè)到碎P電位,左后分支電位正常?；颊咦笄胺种в胁∽?于左前分支遠(yuǎn)端放電消融,但心動(dòng)過(guò)速未終止。遂于右束支進(jìn)行消融,但消融導(dǎo)管反復(fù)于右束支區(qū)域未能標(biāo)測(cè)到明確的右束支電位,最終導(dǎo)管在標(biāo)測(cè)到His電位處輕微回撤導(dǎo)管至His電位消失,于該處放電消融心動(dòng)過(guò)速終止轉(zhuǎn)為竇律(圖5),竇律時(shí)發(fā)現(xiàn)HV 間期進(jìn)一步延長(zhǎng),體表心電圖呈RBBB(圖3D),術(shù)畢反復(fù)心房、心室刺激不能誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速。

討論BBR-VT 是人類(lèi)心室折返激動(dòng)中唯一具有清晰明確折返環(huán)路的VT,Mehdirad等[1]把BBR-VT 分為3類(lèi):A 型:沖動(dòng)由左束支(LB)逆向傳導(dǎo)而經(jīng)由右束支(RB)前向傳導(dǎo)引起心室激動(dòng),其QRS波呈LBBB圖形。B型:沖動(dòng)經(jīng)LB的一根分支逆?zhèn)?而經(jīng)由另一根分支前傳,即分支折返激動(dòng),其QRS呈RBBB圖形。C型:其折返環(huán)傳導(dǎo)方向和A 型正好相反,即逆?zhèn)鹘?jīng)由RB 而前傳激動(dòng)經(jīng)自LB,其QRS波呈RBBB型。本病例導(dǎo)管機(jī)械刺激誘發(fā)的寬QRS心動(dòng)過(guò)速可能為C型BBR-VT,但該心動(dòng)過(guò)速短暫不持續(xù),未能完成電生理檢查。本病例通過(guò)RHYTH MIA 網(wǎng)籃電極可記錄到疑似RB-V-LB激動(dòng)順序電位,進(jìn)一步支持BBR-VT 診斷。盡管本病例消融導(dǎo)管反復(fù)于RB 區(qū)域均未能標(biāo)測(cè)到明確的RB。但事實(shí)上,BBR-VT 時(shí)其RB 并不總能記錄到,因而不能觀察到典型的激動(dòng)順序H-RB-V(V-H-RB)[2-4]。本例通過(guò)以下幾點(diǎn)電生理證據(jù)同樣有力地支持BBR-VT 的診斷:①竇律時(shí)基礎(chǔ)HV 間期有明顯的延長(zhǎng)。②其心動(dòng)過(guò)速的HV 間期大于竇律時(shí)HV 間期。③心動(dòng)過(guò)速時(shí),其HH 的變化領(lǐng)先于VV 的變化。④消融右束支后,心動(dòng)過(guò)速終止,反復(fù)刺激不再誘發(fā),竇律時(shí)呈RBBB,HV 間期進(jìn)一步延長(zhǎng)。

BBR-VT 國(guó)內(nèi)少有報(bào)道,姚焰等[5]明確診斷2 例BBRVT,2例均確診為擴(kuò)張型心肌病。目前國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的BBR-VT 也通常發(fā)生在擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、肥厚型心肌病等器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上,本病例同樣為擴(kuò)張型心肌病患者。本病例CRT 心室同步起搏掩蓋了希浦系統(tǒng)的病變,導(dǎo)致竇律時(shí)其HV 間期假性正常而認(rèn)為該病例希浦系統(tǒng)無(wú)病變,因此術(shù)中考慮BBR-VT 診斷時(shí)總是持有懷疑,認(rèn)為該病例希浦系統(tǒng)無(wú)病變而沒(méi)有條件出現(xiàn)BBR-VT,導(dǎo)致術(shù)中診斷BBR-VT 走了很多彎路。最后關(guān)閉雙腔起搏后發(fā)現(xiàn)HV 間期明顯延長(zhǎng),才進(jìn)一步明確診斷BBR-VT。因此對(duì)于CRT 術(shù)后患者,術(shù)中應(yīng)關(guān)閉雙室同步起搏,以免對(duì)診斷產(chǎn)生誤導(dǎo)。本病例術(shù)中最先于左前分支遠(yuǎn)端消融是因?yàn)榭紤]左前分支本身存在病變,消融時(shí)更容易阻斷。但消融后心動(dòng)過(guò)速并未終止,可能是消融部位位于分支的遠(yuǎn)端,而分支的遠(yuǎn)端呈網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu),難以阻滯,消融分支近端時(shí)更易阻滯;其次可能為BBR-VT 的逆?zhèn)髦樽蠛蠓种?因此消融左前分支無(wú)效。

伴有房室分離的長(zhǎng)HV 間期的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,應(yīng)高度懷疑BBR-VT。但需要與一些特殊旁道參與的心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別,如結(jié)(束)室旁道參與的心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于本病例假設(shè)若為束室旁路參與的心動(dòng)過(guò)速,因?yàn)槠銱V 間期長(zhǎng),所以其一定是房室結(jié)前傳、束室旁路逆?zhèn)鞯男膭?dòng)過(guò)速。心室早搏刺激(RS2)可幫助對(duì)其進(jìn)行鑒別診斷,在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí),若RS2刺激可提前下一跳的His電位,則可證明存在旁道逆?zhèn)?若未能提前His電位,旁道逆?zhèn)鞯目赡苄詷O小,但也不能完全排除。盡管術(shù)中筆者未行RS2刺激進(jìn)行鑒別診斷,但通過(guò)三維激動(dòng)圖可明確提示希浦系統(tǒng)為遠(yuǎn)端向近端的逆向傳導(dǎo),因此可明確排除房室結(jié)前傳、束室旁道逆?zhèn)鞯男膭?dòng)過(guò)速。