歐陽(yáng)微娜 范詠梅

患者男性,54歲,因“埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)電擊數(shù)十次并報(bào)警數(shù)次”就診。患者于3月前確診為肥厚型心肌病,間斷暈厥并伴有單形持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(VT)發(fā)作,頻率為180次/分左右,藥物控制效果不佳,于半月前植入圣猶達(dá)Fortify VR1231-40Q 單腔ICD。術(shù)后患者病情穩(wěn)定出院,并規(guī)律服藥。術(shù)后第10天中午,患者訴無(wú)特殊不適,靜坐時(shí)突然遭受反復(fù)電擊數(shù)十次并ICD 報(bào)警數(shù)次而就診,急診醫(yī)師程控可見(jiàn)連續(xù)記錄到VT 事件6陣,分別給予抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)和數(shù)十次的電除顫治療(圖1)。為什么患者會(huì)在清醒的狀態(tài)下連續(xù)遭受電擊除顫治療呢?

圖1 ICD 記錄到VT 事件6陣

首先我們來(lái)分析一下本例患者ICD 的診斷思路:圣猶達(dá)的Fortify VR1231-40Q 單腔ICD 診斷VT 是根據(jù)心動(dòng)過(guò)速的頻率、持續(xù)時(shí)間、間期穩(wěn)定性和室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)的形態(tài)鑒別診斷來(lái)診斷和開(kāi)啟治療程序的。本例患者術(shù)后心動(dòng)過(guò)速參數(shù)設(shè)置(圖2),心動(dòng)過(guò)速分為3 區(qū):慢VT 區(qū)(VT-1區(qū))、快VT 區(qū)(VT-2區(qū)),心室顫動(dòng)區(qū)(VF區(qū))分別觀察18、16、12 個(gè)間期診斷成立后治療開(kāi)啟起搏超速抑制(ATP),無(wú)效后依次開(kāi)啟除顫治療。3 區(qū)均開(kāi)啟SVT 鑒別診斷功能,滿足其中2項(xiàng)(2/3滿足)即診斷為VT,開(kāi)啟程序治療。

分析其中最長(zhǎng)的一個(gè)事件(圖3),遠(yuǎn)場(chǎng)電位記錄事件心率在箭頭處突然增快至167～178次/分(下標(biāo)為T1)頻率進(jìn)入VT1區(qū),間期穩(wěn)定性＜40 ms,形態(tài)學(xué)判斷為SVT(下標(biāo)為 標(biāo)記),計(jì)數(shù)滿足18個(gè)間期,由于突發(fā)性和間期穩(wěn)定性符合VT 診斷標(biāo)準(zhǔn),即便是形態(tài)學(xué)滿足SVT 也不能一票否決,診斷滿足2/3,即VT1區(qū)VT 診斷成立,在事件第14 s時(shí)開(kāi)始發(fā)放ATP治療3陣,和3陣除顫治療,則事件記錄終止。連續(xù)的幾次事件都發(fā)生了反復(fù)的ATP及電除顫治療。

圖2 術(shù)后參數(shù)設(shè)置

圖3 遠(yuǎn)場(chǎng)電位記錄事件

會(huì)診討論分析患者當(dāng)時(shí)神志清楚,并無(wú)特殊不適,發(fā)生快室率事件,雖然頻率和間期穩(wěn)定性符合VT,但形態(tài)學(xué)鑒別判定為SVT。心動(dòng)過(guò)速頻率越快RR 間期的變異性就越小,但是長(zhǎng)時(shí)間記錄可見(jiàn)明顯的RR間期不等,考慮患者當(dāng)時(shí)發(fā)生了快室率心房顫動(dòng),由于患者當(dāng)時(shí)SVT 鑒別診斷開(kāi)啟的3個(gè)條件符合2 項(xiàng)即診斷,則ICD 誤判為VT,開(kāi)啟了不恰當(dāng)?shù)闹委?。于是調(diào)整參數(shù)設(shè)置為(圖4):VT 區(qū)頻率上調(diào),觀察診斷間期延長(zhǎng)。3 區(qū)均開(kāi)啟SVT 鑒別診斷功能,全部滿足(3/3符合)才診斷為VT。并進(jìn)一步優(yōu)化藥物治療,繼續(xù)華法林抗凝,改用美西律、琥珀酸美托洛爾抗心律失常。

調(diào)整參數(shù)后患者未訴特殊不適,術(shù)后2 個(gè)月常規(guī)隨訪ICD,可見(jiàn)多次發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速,但并未放電,快室率事件均正確判定。

圖4 調(diào)整參數(shù)設(shè)置

討論ICD 常見(jiàn)的不良反應(yīng)多表現(xiàn)為不恰當(dāng)放電[1－2],其常見(jiàn)原因?yàn)镾VT 伴快速心室率、感知異常、電極斷裂、噪音干擾等[3－4],反復(fù)ICD 誤放電可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、抑郁等精神癥狀,嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量,甚至增加遠(yuǎn)期死亡率[5]。肥厚型心肌病本身因左室舒張功能受限而易發(fā)生心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng),而本例患者就是發(fā)生了無(wú)癥狀性快速心室率心房顫動(dòng)因參數(shù)設(shè)置不當(dāng),而導(dǎo)致了患者在清醒的狀態(tài)下反復(fù)遭受了ICD 的多次不恰當(dāng)治療(包含了不恰當(dāng)?shù)腁TP治療和放電治療),給患者帶來(lái)了明顯的恐慌及焦慮。后來(lái)及時(shí)的ICD 程控隨訪及根據(jù)病人情況作出的參數(shù)調(diào)整,提高了ICD 的鑒別診斷能力,改善了ICD 誤治療的情況。程控延長(zhǎng)了ICD 心動(dòng)過(guò)速的初次觀察診斷事件的時(shí)間間期,開(kāi)啟SVT 鑒別診斷功能必須全部滿足即診斷VT,并增加了ATP 的無(wú)痛治療程序。調(diào)整參數(shù)后ICD 的心動(dòng)過(guò)速診斷都正確,并未出現(xiàn)不恰當(dāng)治療。其參數(shù)的調(diào)整符合《2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE 植 入 型 心 律 轉(zhuǎn) 復(fù)除顫器程控及測(cè)試優(yōu)化專家共識(shí)》[6],其中建議對(duì)于二級(jí)預(yù)防的ICD 植入患者,診斷成立的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)將診斷時(shí)間放寬至心動(dòng)過(guò)速持續(xù)6～12 s或持續(xù)30個(gè)心動(dòng)周期,以減少不必要的治療(推薦等級(jí)Ⅰ,證據(jù)等級(jí)B-R)。單腔ICD 的室上性鑒別診斷中形態(tài)學(xué)應(yīng)作為第一鑒別標(biāo)準(zhǔn)。心室間期穩(wěn)定性作為第二鑒別標(biāo)準(zhǔn)。