高慧茹，高會斌，彭 昭，王 璐，霍小輝

肝硬化為多種肝臟疾病發(fā)展的嚴重階段。我國肝硬化發(fā)病主要病因為乙型肝炎[1]，食管胃底靜脈曲張破裂出血為乙型肝炎肝硬化患者常見的急危重癥并發(fā)癥，主要發(fā)病機制為肝臟變硬、肝小葉結(jié)構和血液循環(huán)途徑改變所致的門靜脈高壓以及肝功能降低所致的凝血因子不足，臨床可表現(xiàn)為黑便或嘔血，嚴重者可在短時間內(nèi)大量嘔血，導致出血性休克，進而危及生命，病死率極高[2, 3]。目前，肝靜脈壓力梯度為乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要預測指標，但肝靜脈壓力梯度的測量操作復雜且具有創(chuàng)傷性，限制了其臨床應用[4，5]。探討乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素，開展早期防治，對改善乙型肝炎肝硬化患者的預后具有重要的意義。本研究探討了乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床特征及其影響因素，以期為臨床準確評估出血風險和及時診治提供經(jīng)驗依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2020年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者90例，男67例，女23例；年齡41～72歲，平均年齡為(55.3±10.1)歲；乙型肝炎肝硬化患者90例，男66例，女24例；年齡40～71歲，平均年齡為(55.2±9.4)歲。乙型肝炎肝硬化符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]的相關診斷標準，食管胃底靜脈曲張破裂出血符合《2015年英國肝硬化靜脈曲張出血防治指南》[7]的相關診斷標準，經(jīng)胃鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血，胃鏡下可見食管和胃底靜脈形態(tài)曲張，內(nèi)徑增寬，且具有活動性出血或陳舊血液。排除標準：既往行肝移植、肝切除等肝臟手術者；合并自身免疫性疾病或艾滋病等免疫功能障礙性疾病患者；合并食管癌、胃癌者；合并心、腦、腎、肺等重要器官功能障礙者；入組前接受食管曲張靜脈套扎或門體分流治療者；入組前3月內(nèi)服用過非甾體類抗炎藥物者。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核，患者簽署知情同意書。

1.2 胃鏡檢查 胃鏡下，食管靜脈曲張程度分度，輕度：可見食管靜脈曲張略有迂曲或無迂曲，無紅色征；中度：可見食管靜脈曲張略有迂曲或無迂曲，有紅色征；重度：食管靜脈曲張呈蛇形、串珠、結(jié)節(jié)或瘤狀迂曲且有紅色征。

1.3 檢查與檢測 使用ACUSON Antares 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(德國西門子股份公司)檢查胃左靜脈內(nèi)徑和門靜脈內(nèi)徑；使用Sysmex5100型全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標(希森美康醫(yī)用電子有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的單因素分析 結(jié)果顯示，出血組病程長、有消化道出血史、使用非甾體類藥物、Child-Pugh分級差、食管靜脈曲張程度嚴重、胃左靜脈內(nèi)徑和門靜脈內(nèi)徑寬、PT延長、有腹水和血清白蛋白水平低與未出血組比，存在顯著性統(tǒng)計學差異(P<0.05，表1)。

表1 并發(fā)出血與未出血的乙型肝炎肝硬化患者單因素【】分析

2.2 影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的多因素分析 將單因素分析篩選出的有統(tǒng)計學意義的因素，采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肝硬化病程長、應用非甾體類藥物、Child-Pugh分級差、食管靜脈曲張程度嚴重、胃左靜脈內(nèi)徑增寬或門靜脈內(nèi)徑增寬、PT延長和腹水是乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素，而血清白蛋白升高是乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的保護因素(P<0.05，表2)。

表2 影響肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血是嚴重的并發(fā)癥，可能危及生命[8-10]。乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率和病死率仍居高不下[11]，對其危險因素進行分析，以指導臨床預防和治療具有重要的意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用非甾體類藥物是乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立影響因素，與有關研究報道一致[12-15]。非甾體類藥物可抑制黏液重碳酸鹽的分泌，降低黏膜通透性和血流量，導致食管胃底靜脈曲張破裂出血[16]。因此，乙型肝炎肝硬化患者接受臨床治療過程中應禁煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習慣，盡量避免使用非甾體類藥物，以控制曲張靜脈破裂出血的發(fā)生。

PT可有效反映肝硬化患者外源性凝血功能[17]，白蛋白是血漿中最主要的蛋白質(zhì)，具有維持血液粘稠度和營養(yǎng)機體的作用[18]。乙型肝炎肝硬化患者肝功能較差且進食蛋白較少，難以合成足量的白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原和維生素K等凝血因子，可導致PT延長，降低血清白蛋白水平[19]。研究指出，肝硬化患者PT越長，食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險越大[20]。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)PT延長和血清白蛋白降低是乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立影響因素。因此，乙型肝炎肝硬化在接受治療過程中需補充優(yōu)質(zhì)蛋白、凝血因子和維生素K等，以提高機體抵抗力、糾正低蛋白血癥、改善機體的凝血功能，進而降低食管胃底曲張靜脈破裂出血的發(fā)生風險。

本研究中，多因素分析發(fā)現(xiàn)肝硬化病程長和Child-Pugh分級差為乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立影響因素。存在消化道出血史、肝硬化病程長、Child-Pugh分級差，均提示患者肝功能損傷嚴重，肝臟長期炎癥反應可激活單核巨噬細胞，抑制血小板合成，介導纖溶異常和凝血功能障礙[21]，增加乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險。因此，針對有消化道出血史、肝硬化病程長、Child-Pugh分級差的乙型肝炎肝硬化患者需防止食管胃底靜脈曲張破裂出血，一方面臨床可通過改善乙型肝炎肝硬化患者肝功能，提高凝血功能，預防食管胃底靜脈曲張破裂出血；另一方面，需更為密切地關注患者的體征，進行全面的檢查以及時發(fā)現(xiàn)并處理食管胃底靜脈曲張破裂出血，改善患者預后。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，食管靜脈曲張程度嚴重、胃左靜脈內(nèi)徑或門靜脈內(nèi)徑增寬、存在腹水是乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立影響因素。食管下段和胃底靜脈血流經(jīng)胃冠狀動脈匯入門靜脈。乙型肝炎肝硬化可導致食管靜脈曲張，并不斷擴張胃左靜脈[22]。因此，食管靜脈曲張程度越嚴重、胃左靜脈和門靜脈內(nèi)徑越寬，說明門靜脈壓力越大，容易導致食管胃底靜脈曲張破裂出血。乙型肝炎肝硬化患者門靜脈壓力一般較高，大量腹水可導致門靜脈壓力進一步升高，從而引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。食管靜脈曲張的檢查可通過胃鏡觀察，操作較為復雜，而采用超聲檢測胃左靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑和有無腹水，具有臨床應用的優(yōu)勢。在臨床治療過程中，可密切觀察乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)食管靜脈曲張的程度、胃左靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑和腹水情況，及時對高?；颊哌M行相應的預防處理。值得注意的是，本研究為單中心、回顧性研究，與既往研究[23, 24]結(jié)果存在一定的差異，乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床特征及其影響因素值得進一步研究，予以驗證。

綜上所述，肝硬化病程長、應用非甾體類藥物、Child-Pugh分級差、食管靜脈曲張程度嚴重、胃左靜脈內(nèi)徑增寬、門靜脈內(nèi)徑增寬、PT延長、腹水、血清白蛋白降低是乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素，臨床應予以重視并采取相應的措施以預防曲張靜脈破裂出血的發(fā)生。