干艷英，鐘 凱，官燕玲，李慧敏

肝外結(jié)石主要是指肝總管和膽總管內(nèi)所形成的結(jié)石，可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可從膽囊排出至膽管。結(jié)石在膽管內(nèi)向下移動(dòng)，刺激膽管痙攣，阻塞膽汁流出，導(dǎo)致出現(xiàn)膽絞痛發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)梗阻性黃疸和膽管感染等[1]。有報(bào)道指出，長期膽管感染和膽汁滯留有可能會(huì)導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生[2]，故提高肝外膽管結(jié)石的早期診斷對于預(yù)防病情進(jìn)展顯得極為重要。目前，常采用超聲、CT和磁共振膽管成像(magnetic resonance cholangiography，MRCP)等影像學(xué)方法對肝外膽管結(jié)石進(jìn)行早期診斷，但每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)[3]。本研究采用腹部超聲、CT和MRCP檢查診斷肝外膽管結(jié)石，旨在比較他們的診斷效能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者給出知情同意書。2017年3月～2019年2月我院診治的肝外膽道梗阻性病變患者107例，男46例，女61例；年齡45～71歲，平均年齡為(58.97±5.62)歲。參照2011年發(fā)布的《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[4]中關(guān)于肝外膽道梗阻性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重心肝腎肺等重要器官功能不全、妊娠或哺乳期婦女、急性感染、消化道腫瘤。

1.2 檢查方法 使用西門子公司生產(chǎn)的ACUSON X600型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz?；颊呷∑脚P位，先掃查肝外膽管、肝管匯合處和膽總管，測量膽總管寬度和結(jié)石形態(tài)等。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)肝外膽管擴(kuò)張，可見遠(yuǎn)端管腔內(nèi)存在類圓形團(tuán)狀強(qiáng)回聲堵塞；(2)結(jié)石近端膽管擴(kuò)張、壁增厚、回聲增高，可見細(xì)窄無回聲帶環(huán)繞：(3)在變換體位時(shí)，團(tuán)狀強(qiáng)回聲可發(fā)生位置移動(dòng)；(4)膽管內(nèi)存在中等或較弱的回聲，后方聲影淺淡不明顯；在行CT檢查時(shí)，檢查前患者禁食6 h，上機(jī)前飲用清水800 ml，取仰臥位。使用日本東芝公司生產(chǎn)的TOSHIBA 64層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)為管電壓120 kv、管電流100～120 mA、螺距0.625 mm、層厚0.625 mm。在增強(qiáng)掃描時(shí)，注射碘海醇對比劑80 ml，注射速率為3 ml/s，分別在25 s、55 s、90 s進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期掃描。應(yīng)用軟件對圖像和數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。CT診斷肝外膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)膽總管內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀或不規(guī)則形的鈣化影；(2)病灶周圍存在環(huán)繞型低密度膽汁影；(3)肝總管內(nèi)密度不均勻，可見顆粒狀或小環(huán)狀陰影；在行MRCP檢查時(shí)，檢查前禁食6 h，使用日本東芝公司生產(chǎn)的Excelart Vangtage 1.5T醫(yī)用磁共振機(jī)，掃描序列：橫斷面呼吸觸發(fā)采用屏氣水脂反向TIW序列、MRCP-RG序列和T2W-FatSAT-Resp序列，冠狀位采取SSFP序列。在檢查完畢后，在圖像工作站分析處理所得數(shù)據(jù)。診斷肝外膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)為[7]：(1)膽總管和肝總管存在不均勻的小結(jié)石信號(hào)，周圍高信號(hào)的細(xì)線影呈“軌道”征；(2)膽總管和肝總管腔內(nèi)存在圓形或橢圓形無信號(hào)或低信號(hào)區(qū)，周圍以高信號(hào)的膽汁影環(huán)繞；(3)膽總管擴(kuò)張或近壺腹水平逐漸變細(xì)，呈現(xiàn)狹窄或梗阻。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn)比較組間差異；P<0.05即表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用ROC曲線用于分析腹部超聲、CT、MRCP對肝外膽管結(jié)石的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 超聲、CT和MRCP診斷肝外膽管結(jié)石情況 經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查，在本組107例肝外膽道梗阻性病變患者中，診斷肝外膽管結(jié)石59例，腹部超聲、CT和MRCP診斷結(jié)果見表1。肝外膽管結(jié)石的MRCP、腹部超聲和CT表現(xiàn)見圖1。

表1 腹部超聲、CT和MRCP診斷肝外膽管結(jié)石情況(%)

2.2 腹部超聲、CT和MRCP對不同直徑的肝外膽管結(jié)石的檢出率及定位準(zhǔn)確率比較 MRCP對直徑≤8 mm的肝外膽管結(jié)石檢出率和定位準(zhǔn)確率顯著高于腹部CT和超聲檢查(P<0.05，表2)。

2.3 腹部超聲、CT、MRCP對肝外膽管結(jié)石的診斷效能比較 MRCP診斷肝外膽管結(jié)石的靈敏度和準(zhǔn)確率顯著高于腹部CT或超聲檢查(P<0.05)，三組診斷肝外膽管結(jié)石的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和特異度比較，無顯著性差異(P>0.05，表3)。

2.4 腹部超聲、CT和MRCP診斷肝外膽管結(jié)石的診斷價(jià)值分析 MRCP診斷肝外膽管結(jié)石的AUC大于腹部超聲或CT檢查(P<0.05，表4、圖2)。

圖1 肝外膽管結(jié)石患者腹部MRCP、超聲和CT表現(xiàn)

表2 三種檢查對不同直徑肝外膽管結(jié)石檢出率和定位準(zhǔn)確率(%)比較

表3 三種方法對肝外膽管結(jié)石的診斷效能(%)比較

表4 腹部超聲、CT、MRCP診斷肝外膽管結(jié)石的診斷價(jià)值分析

圖2 腹部超聲、CT和MRCP診斷肝外膽管結(jié)石的ROC曲線分析

3 討論

近年來，隨著生活條件的改善，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，膽管結(jié)石發(fā)病率呈明顯上升趨勢。肝外膽管結(jié)石患者往往早期無明顯癥狀，待結(jié)石長大，通常伴有感染、膽汁淤積、膽管阻塞等并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床惡心、嘔吐、刀割樣絞痛等癥狀，危及生命[8，9]。目前，常采用腹部超聲、CT和MRCP對肝外膽管結(jié)石進(jìn)行診斷。腹部CT的分辨率較高，在診斷肝外膽管結(jié)石時(shí)，可直觀地看到高密度陰影，并且通過增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)存在水樣密度影環(huán)繞，但在增強(qiáng)掃描時(shí)，需注入造影劑，會(huì)對患者產(chǎn)生一定的輻射傷害，并且腸道氣體、呼吸運(yùn)動(dòng)等也會(huì)導(dǎo)致掃描圖像質(zhì)量降低，影響診斷[10，11]。雖然超聲檢查具有操作簡單、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，但由于肝外膽總管下段結(jié)石靠近十二指腸，易受腸內(nèi)氣體的影響，且結(jié)石成分各不相同、結(jié)石周圍缺乏膽汁，會(huì)導(dǎo)致結(jié)石不產(chǎn)生聲影，進(jìn)而導(dǎo)致漏診的現(xiàn)象出現(xiàn)。MRCP具有無創(chuàng)性、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，T2加權(quán)后可獲得高質(zhì)量的圖像，對不同類型的結(jié)石具有較好的分辨率，并且可清楚地觀察到膽管壁存在程度不一的增厚現(xiàn)象，進(jìn)而可提高診斷的準(zhǔn)確率[12]。在本研究中，MRCP診斷肝外膽管結(jié)石的結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性優(yōu)于腹部CT或超聲，MRCP診斷肝外膽管結(jié)石的靈敏度和準(zhǔn)確率高于腹部CT或超聲，表明MRCP診斷肝外膽管結(jié)石的準(zhǔn)確性較高。

肝外膽管結(jié)石指存在于左右肝管分叉以下的膽管結(jié)石，包括肝總管和膽總管結(jié)石。對于膽總管不擴(kuò)張的結(jié)石，采用腹部CT、超聲難以診斷，且診斷如同軟組織密度的小結(jié)石時(shí)，因周圍組織結(jié)構(gòu)的容積效應(yīng)，易導(dǎo)致漏診。當(dāng)結(jié)石較小時(shí)，未引起梗阻，膽總管不擴(kuò)張，從而導(dǎo)致超聲對體積較小結(jié)石的檢出率較低。有研究指出，MRCP對肝外膽管小結(jié)石的檢出率較高[13]。MRCP是通過膽管內(nèi)水分分布不同進(jìn)行成像的，液體快速流動(dòng)，表現(xiàn)為低信號(hào)或無信號(hào)，而相對靜止的液體表現(xiàn)為高信號(hào)，膽汁為相對靜止的液體。因此，在進(jìn)行MRCP檢查時(shí)，能清晰地顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并且可通過觀察膽汁充盈情況來判斷膽管結(jié)石的分布情況，精確定位膽管結(jié)石的位置和分部范圍，故可提高對膽管結(jié)石的檢出率及定位準(zhǔn)確率[14-16]。本研究，MRCP對直徑≤8 mm的肝外膽管結(jié)石的檢出率和定位準(zhǔn)確率高于腹部CT。

MRCP可提供多角度、多方位的膽管管腔的解剖形態(tài)學(xué)圖像，能清楚顯示管腔梗阻部位的形態(tài)，并且可清晰地顯示十二指腸降部和壺腹部形態(tài)，能夠測量擴(kuò)張的膽管長度和寬度及梗阻近端肝膽管分支的形態(tài)[17-20]。研究指出，應(yīng)用MRCP對肝外膽管結(jié)石進(jìn)行診斷可提高診斷效能。本研究經(jīng)ROC曲線分析，進(jìn)一步證實(shí)了MRCP對肝外膽管結(jié)石的診斷效能高于腹部CT或超聲檢查，主要是因?yàn)槟懝鼙谥車嬖谲浗M織腫塊，肝外膽管結(jié)石患者多伴有明顯的肝膽管擴(kuò)張，應(yīng)用MRCP檢查可直觀地觀察到肝膽管的形態(tài)，有利于醫(yī)師對疾病作出準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)而可提高診斷效能。