王耀政，王瑜琳，林 毅

肝內(nèi)膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是一種源于二級膽管及其分支上皮的惡性腫瘤，發(fā)病之初往往無典型的臨床表現(xiàn)。隨著疾病進展可引起腹部不適、夜間盜汗、乏力等諸多臨床癥狀，影響患者生活質(zhì)量和生命安全[1]。在原發(fā)性肝臟惡性腫瘤中，ICC占比約為10%～15%，其發(fā)生率低于肝細胞癌。隨著我國人口老齡化問題的加劇，ICC患病數(shù)也明顯增加[2]。外科手術是治療ICC的有效方法，能夠避免化療帶來的諸多不良反應。電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能夠為臨床診斷提供局部的解剖信息，但對腫瘤血流流變學信息的反映較差[3，4]。18F-氟代脫氧葡糖糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正電子發(fā)射計算機斷層掃描( positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)是近年新出現(xiàn)的一項影像學檢查技術，惡性腫瘤組織對18F-FDG的攝取可明顯增高。該檢查還能提供腫瘤血流流變學信息，從而提高診斷率。同時，該項技術也是一項無創(chuàng)的檢查方法，目前已應用于食管癌[5]、肺癌[6]、乳腺癌[7]等多種惡性腫瘤的診斷，并已獲得了較好的應用效果。本研究使用18F-FDG PET/CT檢查診斷ICC患者，評估了其TNM分期的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2020年1月我院收治的ICC患者107例，男50例，女57例；年齡28～65歲，平均年齡為(47.36±8.64)歲。所有患者經(jīng)CT檢查診斷為ICC[8，9]，術后經(jīng)組織病理學檢查證實。排除標準：經(jīng)評估生存時間不超過3個月、合并其它疾病、存在CT檢查禁忌證。另選擇同期在我院體檢且身體健康的志愿者107名，男54名，女53名；年齡29～64歲，平均年齡為(48.02±8.83)歲。本研究得到我院醫(yī)學倫理委員會審核，所有納入人簽署知情同意書。

1.218F-FDG PET/CT檢查方法 使用西門子公司生產(chǎn)的Biograph 16 型PET/CT掃描儀和回旋加速器，合成放化純度>95%18F-FDG。檢查前，空腹8 h。在平靜狀態(tài)下，經(jīng)外周靜脈三通管注射18F-FDG 5.5 MBq.kg-1。在注射結束后，靜臥1 h。排空膀胱，接受檢查。PET/CT檢查范圍包括股骨中段至顱頂，掃描6～8個床位，掃描時先行CT掃描，參數(shù)設置如下：管電壓140 kV、管電流160～200 mA、螺距0.75、層厚5 mm、球管單圈旋轉(zhuǎn)時間為0.8 s。在PET掃描時，行2D采集，4 min/床位。使用有序子集最大期望值迭代法對PET圖像進行重建，迭代3次，子集16個。在采集CT掃描數(shù)據(jù)時，校正圖像衰減。在檢查結束后，收集CT和PET圖像，傳送至Xeleris和AW工作站，行圖像融合，由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師共同閱片。參照Bismuth-Corlette分型分期標準[10]，Ⅰ型：腫瘤處于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部；Ⅱ期：腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部，膽管壁外壁欠光滑、毛糟、毛刺影，膽管壁周圍脂肪層聚集，增強見膽管壁全程強化；Ⅲ期：腫瘤侵犯肝總管、左右肝管匯合部及左、右肝管，門靜脈受侵表現(xiàn)為血管受壓移位，管壁局部輪廓不規(guī)則，管腔狹窄、閉塞。勾畫感興趣區(qū)域(areaof Interest，ROI)，計算該部位最大標準攝取值(standard uptake value maximum，SUVmax)。

1.3 組織病理學檢查 所有患者接受手術切除腫瘤，取腫瘤組織，經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋、切片，參照《原發(fā)性肝癌和肝內(nèi)膽管細胞癌的TNM分期》[10]行TNM分期評估。Ⅰ期：分化程度高的低度惡性或典型類癌；Ⅱ期：分化程度一般的中度惡性非典型類癌；Ⅲ期：分化程度低的高度惡性小細胞癌。

2 結果

2.1 兩組SUVmax值比較 ICC組SUVmax值顯著高于健康人組，Ⅰ期ICC患者SUVmax值顯著大于Ⅱ期或Ⅲ期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組SUVmax值比較

2.2 107例ICC患者18F-FDG PET/CT檢查結果 經(jīng)18F-FDG PET/CT檢查，在107例ICC患者中，TNM Ⅰ期35例，Ⅱ期47例，Ⅲ期25例(圖1)。

圖1 ICC患者18F-FDG PET/CT檢查表現(xiàn)

2.318F-FDG PET/CT診斷ICC患者TNM分期的效能分析 經(jīng)與術后組織病理學檢查診斷結果的一致性分析，18F-FDG PET/CT診斷ICC患者TNM分期能夠獲得較高的診斷效能(表2、表3)。

表2 兩種檢查診斷ICC患者TNM分期(%)的一致性

3 討論

ICC的發(fā)病機制復雜，受到眾多因素的影響，如慢性膽管炎、膽源性肝硬化、寄生蟲感染等。臨床上，ICC病例并不少見，其發(fā)病群體以女性略多。在既往的一項研究中，已有學者指出隨著年齡的增長，ICC的發(fā)病率也呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。由于本病在發(fā)病初期臨床癥狀并無典型的表現(xiàn)，因此ICC的早期診斷一直受到眾多臨床醫(yī)師的關注[11，12]。目前，影像學檢查是診斷惡性腫瘤的有效方法，由于其無創(chuàng)，費用低廉，更容易被患者接受。盡管傳統(tǒng)CT和MRI能夠為惡性腫瘤的診斷提供幫助，但仍存在一定的局限性，如無法提供腫瘤血流流變學信息，在惡性腫瘤的早期診斷中存在一定的漏診和誤診，不利于疾病的早期診斷和治療。為尋找診斷ICC的新方法，本研究在ICC的診斷中采用18F-FDG PET/CT檢查，并觀察該檢查評估患者TNM分期與組織病理學診斷結果的一致性，為ICC的診療工作提供幫助。

表3 18F-FDG PET/CT診斷ICC患者TNM分期的效能

本研究結果顯示，采用18F-FDG PET/CT檢查評估出ICC患者TNM分期Ⅰ期35例、Ⅱ期47例、Ⅲ期25例，與組織病理學檢查的34例、48例和24例高度一致，提示18F-FDG PET/CT檢查能夠用于ICC患者的診斷和TNM分期的評估。在肝門部膽管癌的診斷中，采用PET/CT檢查能夠用于TNM分期的評估[13]。采用18F-FDG PET/CT檢查能夠用于膽管癌的術前評估，對患者的治療和預后改善具有重要的意義[14]。18F-FDG PET/CT是臨床新出現(xiàn)的一種影像學檢查技術，其中PET/CT能夠觀察腫瘤對血管、膽管、周圍組織的浸潤情況，進而對惡性腫瘤進行診斷和分期評估，而18F-FDG則是葡萄糖代謝顯影劑，可由葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白運轉(zhuǎn)至細胞內(nèi)，與已糖激酶結合，生成18F-FDG-6-磷鹽酸。18F-FDG-6-磷鹽酸無法進出細胞膜則會形成18F-FDG高攝取，同時隨著惡性腫瘤細胞的增殖和對周圍組織侵襲的加強，18F-FDG攝取也會增高，提示18F-FDG攝取越多，惡性腫瘤惡化越嚴重。因此，通過18F-FDG PET/CT檢查能夠?qū)CC患者進行診斷和TNM分期評估[15-18]。

為驗證18F-FDG PET/CT檢查評估ICC患者TNM分期與組織病理學診斷結果的一致性，我們采用Kappa檢驗，結果證實18F-FDG PET/CT診斷ICC患者TNM分期能夠獲得較高的靈敏度(3期分別為0.968、0.976和0.955)、特異度(3期分別為0.500、0.667和0.667)和準確率(3期分別為0.914、0.956和0.920)，且一致性較高(Kappa分別=0.525、0.643、0.675)，提示ICC患者的TNM分期可通過18F-FDG PET/CT檢查進行評估，能夠與上述研究結果相互印證。在應用18F-FDG PET/CT評估惡性腫瘤的TNM分期方面，研究顯示18F-FDG PET/CT檢查能夠為食管癌TNM分期評估提供參考依據(jù)[19]，與本研究所得結論相一致。

在不同TNM分期ICC患者和健康人SUVmax值比較方面，發(fā)現(xiàn)ICC組SUVmax值顯著高于健康人組，提示18F-FDG PET/CT檢查能夠為ICC患者的TNM分期評估提供幫助。我們認為惡性腫瘤細胞沿膽管周圍呈侵潤性生長，導致18F-FDG攝取增高，故相對于健康人，ICC患者SUVmax值明顯增高。同時，臨床診斷的ICC容易與肝細胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤混淆，因此后續(xù)對ICC的早期診斷還需行18F-FDG PET/CT檢查，或可為ICC的鑒別提供幫助。對18F-FDG PET/CT檢查的研究中發(fā)現(xiàn)不同分化程度的肝外膽管細胞癌患者SUVmax值無顯著性差異，但都顯著高于正常人[20]，其原因仍需要探討。

綜上所述，采用18F-FDG PET/CT檢查能夠?qū)CC患者進行診斷和TNM分期評估。在ICC的早期診療工作中，行18F-FDG PET/CT檢查能夠為疾病的診療決策提供幫助。當然，本研究也存在一定的不足：①受到研究時間限制，未能納入更多的患者參與到本研究；②為確保研究的順利實施，在樣本量納入中也可能存在一定的選擇偏倚；③在圖像評估時，僅通過視覺觀察，在一定程度上影響了與其它研究成果的可比性。因此，在后續(xù)的研究中，我們?nèi)云诖龜U大樣本量、減少樣本選擇偏倚，繼續(xù)深入探討采用18F-FDG PET/CT檢查在ICC患者診斷中的應用價值，為ICC診療工作的開展提供更加詳細和可靠的依據(jù)。