馮 浩，呂海濤，王子偉，吳 娟

膽囊結石合并膽總管結石為膽道系統(tǒng)常見病，也是引起急腹癥的常見病因，嚴重時可危及生命。近年來，隨著人口老齡化、人們飲食結構和生活方式的變化，該病發(fā)生率有上升趨勢[1]。手術取石是治療膽囊伴膽總管結石的主要方法。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡和內鏡技術幾乎取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除和膽總管切開取石術。目前，主要有兩種主流術式，其一為一步法腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy， LC)和膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。該術式能一次性解決膽囊結石和膽總管結石，避免二次手術[2,3]；其二為分步法內鏡下逆行胰膽管造影/乳頭括約肌切開(endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy，ERCP/EST)聯(lián)合LC。該術式將ERCP/EST和LC分開進行，具有取石率高的特點。當前，關于一步法和分步法的選擇并未達成共識[4]。膽囊結石合并膽總管結石患者因膽總管梗阻和膽汁排泄受阻等原因，常伴有肝功能代謝異常，而手術創(chuàng)傷也會對肝功能造成一定的影響[5]。本研究旨在觀察采取兩種術式治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2019年6月我科收治的膽囊結石合并膽總管結石患者152例，男69例，女83例，平均年齡為(52.8±9.9)歲。經(jīng)腹部B超和磁共振膽胰管成像等明確診斷，且經(jīng)術中證實。術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：入組時已伴有膽囊化膿、穿孔、重癥胰腺炎等病變；合并膽道腫瘤或其他系統(tǒng)惡性腫瘤；合并嚴重的膽道畸形、肝內二三級膽管結石；既往有上腹部手術史；合并凝血功能異常。根據(jù)手術方案不同，分為一步法組87例和分步法組65例，兩組一般資料比較無顯著性統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 一步法手術 采用LC聯(lián)合LCBDE術，主要步驟如下：行氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，采用四孔法戳孔，即于臍上孔建立CO2氣腹(12 mmHg)，常規(guī)行腹腔鏡探查。在腹腔鏡直視下，于劍突下、右側肋緣下和右側腋前線建立操作孔。仔細觀察膽囊三角結構，緩慢游離膽囊管和膽囊動脈，采用微度夾夾閉和離斷膽囊動脈，采用順逆結合方法將膽囊輕輕剝離，徹底止血膽囊床。暫留膽囊管作牽引，充分顯露膽總管，清除漿膜和脂肪，于膽囊管下方將膽總管用電切縱行切開，以最大結石能取出為度，先用腹腔鏡器械取石。然后，經(jīng)劍突下孔將纖維膽道鏡和取石網(wǎng)籃置入，仔細探查，將上下膽管結石取凈。將大結石碎石后取出，或經(jīng)膽囊管膽道鏡輔助探查取石。再次行膽道鏡探查，確認無結石殘留后退出。結合膽管直徑和膽管壁情況，行一期縫合或放置T管固定。將膽囊管斷開，再次清洗膽囊床，將膽囊切除，并經(jīng)劍突下孔取出、送檢。根據(jù)手術情況，決定腹腔引流管放置與否。

1.3 分步法手術 采取ERCP/EST聯(lián)合LC術，主要步驟如下：先行ERCP/EST術，患者取左側臥位，術前予以山莨菪堿20 mg、地佐辛5 mg、安定5 mg肌肉注射，口服利多卡因凝膠表面麻醉。經(jīng)口插入纖維十二指腸鏡，經(jīng)食管胃腔到達十二指腸降部，采取切開刀與導絲組合行十二指腸乳頭插管，注入成倍稀釋后的碘海醇10 ml，通過膽管顯影明確結石的部位、形狀、數(shù)目、大小和膽道情況。將導管退出，留置導絲，于十二指腸乳頭11點至1點方向，用乳頭切開刀采取凝血、切割電流，行1 cm左右乳頭切口，待創(chuàng)面無滲血后，經(jīng)取石網(wǎng)籃或擴張球囊器將結石取出。清理膽道，再次造影，明確無殘余結石后，于膽管內留置鼻膽管。術后24 h，復查肝腎功能、血淀粉酶和血常規(guī)。待病情穩(wěn)定，于術后1～3 d行LC術。對于病情不穩(wěn)定者，擇期行LC術。

2 結果

2.1 兩組療效和手術相關指標比較 一步法組按手術計劃完成手術者83例(95.4%)，2例因膽囊三角嚴重粘連中轉開腹手術，2例因結石嵌頓難以取出中轉開腹手術。81例(93.1%)顯示結石完全清除；分步法組均順利完成手術，手術成功率為100.0%，其中63例(96.9%)顯示結石完全清除；兩組手術出血量和術后排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，一步法組總手術時間和術后置管率顯著長于或高于分步法組(P<0.05)，而住院日和住院費用均顯著短于或少于分步法組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后，隨訪所有患者12～24個月，平均為(18.3±0.7)個月，期間無死亡病例。一步法組反流性膽管炎發(fā)生率顯著低于分步法組(P<0.05)，但兩組膽道/乳頭狹窄、膽漏、胰腺炎、感染、腸梗阻和結石復發(fā)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

膽石病形成機制主要在于膽固醇過度飽和，超出了膽汁鹽和卵磷脂的溶解能力，使得膽固醇析出形成膽結石核晶體，進而逐漸增大，其發(fā)病可與年齡、肥胖、家族史、激素代謝紊亂等多種因素有關[6,7]。約8%～20%膽囊結石可合并膽總管結石。若不及時治療，該病病死率可高達20%以上。目前，以手術治療膽石癥為主，但并未形成統(tǒng)一的治療方案[8]。

一步法LC聯(lián)合LCBDE與分步法ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床應用最為廣泛。在LC聯(lián)合LCBDE術中無需內鏡醫(yī)師的配合，能減少手術步驟，可在一定程度上降低患者手術痛苦和花費。在術中可經(jīng)膽囊管或膽總管取石。不過，雖然經(jīng)膽囊管取石能更好地保護膽管的完整性，保留Oddi括約肌的功能，但該手術受膽囊管直徑、膽管結石數(shù)目和大小、膽總管直徑、術者腹腔鏡下縫合能力等多種因素的制約，臨床開展得相對較少。本研究術中以膽總管切口取石為主[9,10]。在LC聯(lián)合LCBDE手術完成后，可選擇一期縫合或常規(guī)放置T管，其中一期縫合有減少電解質流失、避免術后帶管、降低遠期并發(fā)癥風險等優(yōu)勢，但該手術一般需要膽總管直徑>10 mm、膽道無顯著的狹窄或炎癥、Oddi括約肌功能良好、膽管壁損傷輕以及術者具有熟練的縫合操作能力等，因此仍以T管放置居多[11,12]。ERCP/EST聯(lián)合LC手術方案在腹腔鏡發(fā)展的開始階段，應用于治療膽囊結石合并膽總管結石患者十分普遍，其可行性和有效性均得到認可，但該方案中，ERCP/EST和LC為兩個獨立的手術過程，患者需經(jīng)歷至少2次手術準備和麻醉，無形中增加了患者手術的痛苦和風險，同時延長了住院時間[13,14]。目前，在ERCP/EST和LC的操作順序、間隔時間上并無統(tǒng)一的規(guī)范，而ERCP/EST在LC術前操作有利于術前了解膽道和結石情況，可做到胸中有數(shù)[15,16]。本研究采取的是先行ERCP/EST后行LC方案，其中LC在ERCP/EST后1～3 d開展，此時膽囊水腫輕，便于操作。

本文結果顯示，兩組手術出血量、術后排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義，可能因為兩種手術均屬于微創(chuàng)手術，造成的創(chuàng)傷程度相當。一步法組總手術時間長于分布法組，可能與分步法操作簡單且技巧更熟練有關。一步法組術后置管率顯著高于分步法組，主要與一步法術后T管放置引流有關，但一步法組住院時間和住院費用均顯著短于或低于分步法組，主要因為一步法避免了2次手術，縮短了住院周期，同時接受的相關治療次數(shù)和手術耗材應用減少，有利于降低住院費用[17]。本研究中，一步法組手術成功率為95.4%，結石清除率為93.1%，與分步法組的100.0%和96.9%比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種術式效果均較好，且療效相當[18]。在并發(fā)癥方面，發(fā)現(xiàn)一步法組反流性膽管炎發(fā)生率顯著低于分步法組，這主要因為在EST術中對Oddi括約肌破壞大，術后容易引起胰液或小腸內容物反流，增加了反流性膽管炎的發(fā)病率，但兩組并發(fā)癥整體發(fā)生率并無顯著性差異，可能因為兩種術式并發(fā)癥發(fā)生均有一定的偏向，如LCBDE術后發(fā)生與T管引流相關的并發(fā)癥如膽漏和膽道感染等風險較高，而ERCP/EST術后除反流性膽管炎外，胰腺炎發(fā)生率也較高。

研究認為，Child-Pugh分級是肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[19,20]。值得一提的是，本研究中有一些伴肝硬化患者，該類患者接受EPCR/EST治療的安全性和有效性得到一定的認可，但在行LC聯(lián)合LCBDE時曾被作為手術相對禁忌證。在本研究中，經(jīng)術前護肝、降低門脈高壓、減輕腹水等對癥處理后，仍可順利完成LC聯(lián)合LCBDE手術，提示LC聯(lián)合LCBDE治療伴有肝硬化的膽囊結石合并膽總管結石患者也具有一定的可行性和療效。

綜上所述，針對膽囊結石合并膽總管結石患者，采取一步法LC聯(lián)合LCBDE或分步法ERCP/EST聯(lián)合LC手術均可取得較好的結石清除效果，其中行一步法更有利于縮短住院時間、減少住院費用，且反流性膽管炎發(fā)生率低。針對膽囊結石合并膽總管結石患者，采取何種手術治療，可結合患者的年齡、基礎疾病、肝功能狀態(tài)、有無并發(fā)癥、醫(yī)院手術條件和醫(yī)生技術水平等，綜合考慮，選擇更合適的手術方案，期望取得更好的療效。