袁億里，唐莉莉，苗 丹，江 薇（通訊作者）

（上海長海醫(yī)院影像醫(yī)學科導管室 上海 200433）

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見心血管疾病危急重癥。相關(guān)研究指出，部分AMI 患者臨床常伴心臟擴大、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，呈明顯多支、彌漫性、復雜性冠脈病變[1]。本次研究旨在探討針對行PCI 治療的AMI 合并多支血管病變患者臨床實施臨床護理路徑配合對其術(shù)中護理效果影響，以期為臨床降低手術(shù)風險，改善預后提供幫助[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4—10 月在我院行PCI 治療的97 例AMI合并多支血管病變患者作為研究對象。所有入選對象均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]中相關(guān)診斷標準；均經(jīng)冠脈造影提示合并多支血管病變；入選女性均處于絕經(jīng)期；研究均經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批；患者簽署知情同意書后進行。將其按隨機數(shù)字表法分為實驗組（n=50）與對照組（n=47），其中實驗組男27 例，女23 例，年齡55 ～78 歲，平均（64.9±5.7）歲，病程1～7 年，平均（3.5±0.9）年，發(fā)病時間1 ～7h，平均（3.9±1.2）h，心電圖變化分型：非ST 段抬高型19 例，ST 段抬高型31 例；對照組男25 例，女22 例，年齡56～80 歲，平均（65.4±6.2）歲，病程1 ～8 年，平均（3.9±1.1）年，發(fā)病時間1 ～7 h，平均（4.2±1.0）h，心電圖變化分型：非ST 段抬高型17 例，ST 段抬高型30例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病時間、心電圖變化分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)心臟介入護理模式進行護理配合，具體內(nèi)容包括做好入院健康宣教，告知疾病、藥物、飲食及活動等基礎(chǔ)和?？谱o理知識。

1.2.2 實驗組 在對照組基礎(chǔ)上采取臨床護理路徑模式進行護理配合，即采取全程分時間段方式設計臨床護理路徑，具體內(nèi)容包括：

（1）術(shù)前護理

①健康宣教：采用閱讀入院介紹手冊、急性心肌梗死合并多支血管病變指導手冊，或?qū)I(yè)責任護士面對面講解，或視頻播放等知識.

②術(shù)前準備：協(xié)助患者完善心臟彩超、心電圖、血常規(guī)、腎功能、凝血功能等各種化驗檢查結(jié)果，行碘過敏試驗，右手行Allen 試驗陽性者，常規(guī)選擇經(jīng)橈動脈穿刺，同時備好股動脈，且在其左側(cè)肢體建立留置針靜脈通道并保持通暢，同時備好如臨時起搏器、除顫儀、簡易呼吸機等搶救器材及多巴胺、腎上腺素、阿托品等相關(guān)治療藥品；給予吸氧、止痛、擴張冠脈血管等常規(guī)處理；若患者血栓負荷過重，則使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑治療。

③心理護理：待患者進入導管室后，護理人員以熱情真誠態(tài)度與患者進行溝通，以消除其緊張、恐懼心理;術(shù)中護理人員還應主動詢問患者是否有不適癥狀，并對其進行心理疏導，告知患者在緊張時進行緩慢深呼吸動作，以促使患者能在輕松健康心態(tài)下接受治療；若術(shù)中出現(xiàn)意外情況，護理人員沉著冷靜，以免引起患者恐慌心理，從而能順利配合醫(yī)師完成手術(shù)。

（2）術(shù)中并發(fā)癥預防護理。

①再灌注心律失常護理。心律失常多發(fā)生于開通梗死血管后1min 內(nèi)，屬心肌缺血再灌注損傷類型，臨床以快速性室性心律失常及緩慢性心律失常多見。

②冠狀穿孔與心臟壓塞護理。冠狀穿孔是指發(fā)生于靶血管P C I 處理部位或末梢血管處的少見嚴重并發(fā)癥，若發(fā)生或處理不及時極易導致患者引發(fā)急性心包填塞，出現(xiàn)胸悶、胸痛、煩躁不安、呼吸困難、心率減慢或加快、血壓速降、多汗、心臟搏動減弱或消失等癥狀，嚴重則意識喪失，威脅其生命安全。因此臨床護理要求護理人員密切觀察患者是否出現(xiàn)心包填塞的典型癥狀及有無造影劑滲漏情況，若出現(xiàn)冠狀動脈穿孔及心臟壓塞時，要求醫(yī)師立即封閉冠狀動脈穿孔點，選用直徑2.0 ～2.5 m m 球囊送至穿孔點，持續(xù)低壓擴張并采用灌注球囊封堵破孔。若破孔仍不能及時封閉，護理人員必須配合醫(yī)師做好相關(guān)搶救準備工作，給予心包穿刺包、引流袋、豬尾導管、魚精蛋白等特殊藥品及耗材，在X 線造影劑指導下，協(xié)助醫(yī)師快速抽取積血解除壓迫癥狀，留置心包引流管。引流過程中，若持續(xù)引流出血性液體或引流量大，則需要及時做好外科開胸及輸血準備。同時給予足夠液體輸入，以保證血容量充足。

③血管迷走神經(jīng)反射護理。血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生于血管穿刺時或術(shù)后拔鞘管時，以心率減慢、血壓降低、胸悶惡心、頭暈嘔吐、出汗而面色蒼白為主要表現(xiàn)，嚴重可引起暈厥，休克，影響患者生命健康。因此，要求護理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射時，注意及時將其頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐引發(fā)窒息，同時可給予1mg 阿托品靜脈注射，還可根據(jù)患者血壓情況，快速補液或加用多巴胺等血管活性藥物。

④心源性休克護理。心源性休克多發(fā)生于低血壓、充血性心力衰竭、大面積心肌梗死患者，屬于嚴重并發(fā)癥之一。要求護理人員術(shù)中積極配合醫(yī)師治療，預防該并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標

（1）采用自制“急性心肌梗死合并多支血管病變相關(guān)知識調(diào)查”問卷評估兩組患者相關(guān)知識掌握情況，按知曉、部分知曉、不知曉評定，總知曉率=（知曉+部分知曉）/總例數(shù)×100%；（2）于術(shù)畢后分析兩組患者護理效果，護理效果包括胸痛緩解、ST 段回落、肌鈣蛋白的測定值情況，其中胸痛評分，采用長海痛尺來評判，ST 段回落根據(jù)心電圖檢查結(jié)果判定，肌鈣蛋白的測定值根據(jù)化驗結(jié)果判定；（3）記錄護理后兩組患者并發(fā)癥（再灌注心律失常、急性冠狀動脈閉塞、冠狀穿孔與心臟壓塞、血管迷走神經(jīng)反射、心源性休克）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件包對所得實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者護理后相關(guān)知識知曉率比較

護理后，實驗組患者相關(guān)知識知曉率為96.00%，對照組患者相關(guān)知識知曉率為74.47%，實驗組患者相關(guān)知識知曉率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護理后相關(guān)知識知曉率比較[n（%）]

2.2 兩組患者護理后護理效果及手術(shù)存活率比較

護理后，實驗組患者護理效果（胸痛緩解、ST 段回落、肌鈣蛋白測定值）顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理效果及手術(shù)存活率比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理后并發(fā)癥發(fā)生率比較

護理后，實驗組患者并發(fā)癥（再灌注心律失常、冠狀穿孔與心臟壓塞、血管迷走神經(jīng)反射、心源性休克）總發(fā)生率為12.00%，對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為34.05%，實驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

PCI 術(shù)具有快速開通梗死相關(guān)血管、恢復血流灌注、縮小梗死面積、降低相應并發(fā)癥及病死率等優(yōu)點，因此是臨床治療AMI 最重要手段。長期實踐證實，由于AMI合并多支血管病變患者臨床伴有大面積心肌缺血壞死、劇烈疼痛刺激、心律失常等因素，病情復雜，極易影響患者心理、血壓，增加手術(shù)風險，因此要求術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征及臨床癥狀變化，并及時給予護理配合已成為PCI 術(shù)成功的關(guān)鍵。

臨床常用PCI 術(shù)主要包括橈動脈穿刺及股動脈穿刺兩類，其中股動脈穿刺術(shù)臨床操作簡便、但術(shù)后需患者長時間平臥或穿刺側(cè)下肢伸直制動12 h 以上，出現(xiàn)腰酸背痛、進食排便困難等情況，因此患者接受度不高，臨床推廣受限。

本次研究結(jié)果顯示，護理后，實驗組患者相關(guān)知識知曉率（96.00%）與對照組（74.47%）比較明顯更高，充分說明臨床護理路徑干預用于AMI 合并多支血管病變PCI 治療過程中可明顯提升患者相關(guān)知識掌握程度。

李頤等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在AMI 合并多支血管病變患者臨床實施PCI 術(shù)治療期間，給予有效護理模式進行護理配合具有明顯臨床效果。同時趙玉勤等[5]研究發(fā)現(xiàn)，心導管護士臨床熟練掌握PCI 技術(shù)原理、操作規(guī)程及相應并發(fā)癥處理方式，可有效提升其急救防范意識，更好地配合醫(yī)師完成手術(shù)操作，提高手術(shù)存活率并降低相應并發(fā)癥發(fā)生風險。本次研究結(jié)果顯示，護理后，實驗組患者術(shù)中胸痛緩解、ST 段回落、心肌酶譜回落等臨床癥狀改善效果顯著優(yōu)于對照組，且實驗組手術(shù)存活率（100.00%）顯著高于對照組（80.85%）（P＜0.05）；實驗組患者再灌注心律失常、冠狀穿孔與心臟壓塞、血管迷走神經(jīng)反射、心源性休克等并發(fā)癥總發(fā)生率（12.00%）顯著低于對照組（34.05%）。結(jié)果提示臨床護理路徑干預用于AMI 合并多支血管病變PCI 治療過程中可促進患者臨床癥狀明顯減低、相應并發(fā)癥發(fā)生率降低而手術(shù)存活率升高。

綜上所述，在AMI 合并多支血管病變患者行PCI 治療過程中，臨床實施臨床護理路徑模式進行護理配合，有利于促進患者相關(guān)知識掌握程度提升、臨床癥狀改善同時、并發(fā)癥風險降低，從而明顯提升手術(shù)存活率，因此是一種值得臨床應用的護理模式。