徐 新，傅彩紅（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科 江蘇 南京 210008）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter, PICC）是指經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，可避免高滲性、刺激性藥物對(duì)血管的損傷，保證中長(zhǎng)期輸液安全有效的措施之一，目前正廣泛應(yīng)用于兒科臨床護(hù)理工作中。但是在面對(duì)一些低齡兒童，往往因?yàn)榛純耗挲g小，肢體短小，可供選擇的血管少，以及一些特殊原因需要建立中長(zhǎng)期輸液有效通路，卻無法在B 超引導(dǎo)下經(jīng)肘部靜脈行PICC 置管或穿刺失敗者，例如燒傷、全身營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，給臨床護(hù)理工作帶來極大困難。Niehalls于1987 年首次報(bào)道腋靜脈途徑可作為靜脈穿刺進(jìn)入較大中心靜脈的一種可供選擇的靜脈[1]。目前腋靜脈留置針在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室得到廣泛應(yīng)用，對(duì)實(shí)施救治用藥提供了極大的方便[2]。2016 年12 月開始，我院將兩者技術(shù)相結(jié)合，嘗試經(jīng)腋下靜脈置入PICC，提高PICC 置管的穿刺成功率，并取得了良好的治療護(hù)理效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年12 月—2019 年12 月，于我科經(jīng)腋下行PICC 置管穿刺20 例患兒。其中19 例為我院住院患兒，1 例為門診患兒。男童12例，女童8例。年齡為30 d～1歲10月。疾病種類：白血病4 例，腫瘤術(shù)后2 例，腫瘤術(shù)前化療1 例，巨結(jié)腸術(shù)后2 例，化膿性腦膜炎1 例，癲癇2 例，大面積燙傷2 例；4 例為常規(guī)PICC 穿刺失敗后補(bǔ)救穿刺；2 例為上臂皮膚損傷，無法經(jīng)上臂靜脈穿刺者。

1.2 用物準(zhǔn)備

美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的3Fr PICC 硅膠導(dǎo)管；MST 微插管鞘套件；24G BD 直型留置針；一次性中心靜脈置管穿刺護(hù)理包；無菌肝素帽1 個(gè)；20 mL 注射器3 個(gè)；2 mL注射器1 個(gè)；1 mL 注射器1 個(gè)；0.1%利多卡因注射液1 支；250 mL 無菌生理鹽水1 袋；75%乙醇；0.5%碘伏；消毒棉簽；無菌紗布等。

1.3 方法

（1）根據(jù)患兒體重予5%水合氯醛灌腸液行保留灌腸鎮(zhèn)靜，劑量1 mL/kg 體重。（2）鎮(zhèn)靜后，患兒取仰臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)至Ⅱ?qū)?lián)，觀察心電波形，以備腔內(nèi)心電定位導(dǎo)管尖端位置。助手將患兒頭偏向穿刺側(cè)。于肩胛下墊一小軟枕，暴露穿刺側(cè)手臂，將穿刺側(cè)上臂外展，患兒穿刺側(cè)的上肢向外伸展并與軀干成120°～135°角，充分暴露患兒的腋下靜脈，先行評(píng)估、定位腋下血管。必要時(shí)應(yīng)用超聲系統(tǒng)輔助選擇合適的靜脈，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右鎖骨關(guān)節(jié)長(zhǎng)度，測(cè)量上臂圍。（3）建立無菌操作面，75% 酒精、0.5% 碘伏消毒皮膚，范圍為腋窩內(nèi)側(cè)至患兒穿刺側(cè)手臂腕關(guān)節(jié)。鋪無菌單，戴無菌手套，鋪洞巾。（4）預(yù)沖洗MST 微插管鞘套件各個(gè)組件及導(dǎo)管。（5）助手帶無菌手套，將腋窩下皮膚向心方向繃緊，同時(shí)用手指壓迫腋窩上端，使腋下靜脈盡量充盈。操作者帶無菌手套，助手的拇指和其余四肢輕握患兒上臂并將腋下皮膚離心方向繃緊，主力手持24G BD 直型留置針先行留置針穿刺。選擇腋靜脈，位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，呈青藍(lán)色，無波動(dòng)。在預(yù)穿刺靜脈下方0.5 cm 處為穿刺點(diǎn)，15°緩慢進(jìn)針，見有暗紅色回血后，退出針芯少許，將剩余留置針軟管推進(jìn)血管后，全部退出針芯，予2 mL生理鹽水推注通暢后，緩慢進(jìn)導(dǎo)絲，去除軟管，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，擴(kuò)皮刀從穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲向上輕挑縱向擴(kuò)皮，送入血管鞘。（6）操作者助手固定血管鞘并按壓穿刺點(diǎn)上方血管止血，主力手去除導(dǎo)絲，用20 mL注射器抽回血，后推注生理鹽水，確保血管鞘體在位、通暢，撤出擴(kuò)張器。將準(zhǔn)備好的導(dǎo)管沿血管鞘緩慢送入血管。（7）同時(shí)助手將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，壓迫頸靜脈繼續(xù)進(jìn)導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度，20 mL 注射器回抽見血，生理鹽水推注通暢，撤鞘。（8）運(yùn)用腔內(nèi)心電定位技術(shù)先行判斷導(dǎo)管尖端位置，出現(xiàn)特征性高尖P 波視為導(dǎo)管到位，將導(dǎo)管放置于P 波剛抬起時(shí)，接肝素帽，紗布加壓包扎傷口。初步固定后，至放射科攝胸片最終確定導(dǎo)管位置。（9）回治療室，局部予0.5%碘伏消毒，撤導(dǎo)絲修剪PICC導(dǎo)管后，連接減壓套筒和肝素帽，吸收性明膠海綿壓迫穿刺點(diǎn)，3M 透明膜敷固定外導(dǎo)管，做好標(biāo)識(shí)。（10）根據(jù)需要彈力繃帶包扎，向患兒家屬交代置管后注意事項(xiàng)。

2.結(jié)果

本組20 例經(jīng)腋下靜脈行PICC 置管穿刺，均一次穿刺成功。送管過程：12 例送管順利，一次到達(dá)上腔靜脈，無導(dǎo)管異位；1 例異位對(duì)側(cè)和頸部各1 次，調(diào)整后送入上腔靜脈；7 例二次異位頸內(nèi)靜脈，反復(fù)調(diào)整后送入上腔靜脈。拔管：1 例因基礎(chǔ)疾病，置管后死亡，導(dǎo)管未得到充分使用。其余19 例導(dǎo)管均使用至療程結(jié)束，未見其他導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。最長(zhǎng)使用時(shí)間1 年。

3.討論

根據(jù)上肢血管解剖，腋下靜脈即為貴要靜脈，起于手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)，沿前臂尺側(cè)上行，在肘窩處合并肘正中靜脈繼續(xù)上行，最后注入腋靜脈[3]。因此，經(jīng)腋下置入PICC 導(dǎo)管，能夠經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈，最終到達(dá)上腔靜脈。且置管后X 線攝片定位顯示從腋下置入的PICC導(dǎo)管走形及導(dǎo)管尖端位置也是相當(dāng)理想的。腋下靜脈由肱靜脈與貴要靜脈匯合而成，因而血管血流量比較多，且血流速度快，輸入的藥物或者營(yíng)養(yǎng)液可以隨著血液快速進(jìn)入血液循環(huán)，可減輕藥物對(duì)患兒局部血管壁的不良刺激；且腋下靜脈血管彈性好，管壁厚，可以承受持續(xù)輸注對(duì)局部血管壁造成的側(cè)壓；同時(shí)，其管徑較粗，在留置針成功穿刺進(jìn)入血管后導(dǎo)管漂浮于血管中，可以減輕患兒活動(dòng)對(duì)留置針造成的影響，有利于減少靜脈炎或者液體外滲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了留置時(shí)間。同時(shí)腋下靜脈位置比較隱蔽，患兒不易觸碰，即使患兒的手臂下垂，也不會(huì)打折導(dǎo)管，減少了導(dǎo)管意外脫落的風(fēng)險(xiǎn)。腋下靜脈位置表淺固定，直徑較粗，彈性好，也易于導(dǎo)管的穿刺。但由于患兒年齡小，配合度低。為了保證帶管期間的安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在做好日常導(dǎo)管維護(hù)，家長(zhǎng)的安全宣教以外，在置管及日常護(hù)理中，我們還需要做好以下幾點(diǎn)：

3.1 操作前準(zhǔn)備。必須有兩名以上護(hù)士配合進(jìn)行操作，一人穿刺，另一人輔助固定患兒肢體，以免術(shù)中患兒突然移動(dòng)造成穿刺針移位或脫落，導(dǎo)致置管失敗。術(shù)前充分評(píng)估患兒血管條件，肘部靜脈不理想的患兒，方可選擇腋下靜脈作為備選靜脈。由于患兒年齡小，配合度低。穿刺前均需要先行鎮(zhèn)靜，可以術(shù)前30 分鐘予5%水合氯醛口服或保留灌腸，1 mL/kg 體重。低齡兒童體型偏小者，可暴露穿刺側(cè)肢體，其余肢體用床單打“蠟燭包”予以約束。并與家屬充分溝通，告知適當(dāng)肢體約束的必要性；導(dǎo)管穿刺風(fēng)險(xiǎn)的不確定性等，取得理解和信任，簽署知情同意書。

3.2 掌握穿刺技巧和鑒別腋下動(dòng)、靜脈的方法，避免誤入腋動(dòng)脈。有報(bào)道顯示，新生兒尤其早產(chǎn)兒腋窩底部外側(cè)壁可見或隱約可見長(zhǎng)約0.5cm 的腋靜脈，是留置針穿刺的最佳位置[4-5]。低齡兒童腋靜脈相較于新生兒位置略深，肉眼可辨別度差，且通常與腋動(dòng)脈伴行。另外，由于PICC 置管為創(chuàng)傷性操作，低齡患兒往往由于恐懼，藥物鎮(zhèn)靜和約束后肢體仍無法達(dá)到B 超引導(dǎo)下PICC 穿刺的平靜狀態(tài)。鑒于此，我們選擇腋靜脈穿刺前，借助血管B 超先行評(píng)估血管情況，再采用盲穿法進(jìn)行穿刺。進(jìn)針前，再次用主力手的食指指腹觸摸判斷所選血管有無搏動(dòng)。有搏動(dòng)者為腋動(dòng)脈，腋靜脈通常位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。穿刺時(shí)，15°緩慢進(jìn)針。見回血后觀察回血顏色，腋靜脈回血為暗紅色，腋動(dòng)脈回血顏色為鮮紅色，且回血速度較快。如誤入腋動(dòng)脈，應(yīng)立即拔除留置針，局部加壓按壓穿刺點(diǎn)，止血后重新選擇血管進(jìn)行穿刺。

3.3 做好導(dǎo)管的日常觀察和維護(hù)，防止導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。（1）妥善固定，防止導(dǎo)管破損、滑脫。由于腋窩部位平時(shí)有衣物遮擋，位置相對(duì)隱蔽，平時(shí)出汗較多，在貼膜前通常使用3M 無痛保護(hù)膜，可以起到止癢、保護(hù)局部皮膚，增強(qiáng)透明膜粘性的作用。外導(dǎo)管宜固定于腋窩下上臂處，妥善固定后穿上衣服，兒童不易觸及。導(dǎo)管質(zhì)地軟，不影響患兒日?；顒?dòng)。（2）治療期間，正確沖封管。加強(qiáng)巡視，觀察靜脈輸液是否通暢，導(dǎo)管有無扭曲。3Fr 導(dǎo)管不推薦輸入血制品，特殊情況下，輸入血制品和靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液后，可使用淡肝素鹽水封管，防止導(dǎo)管堵塞。每班常規(guī)評(píng)估導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)及敷料內(nèi)皮膚情況，出現(xiàn)問題，及時(shí)處理。（3）治療間歇期，至少每7 天維護(hù)一次導(dǎo)管。出現(xiàn)問題，及時(shí)維護(hù)。（4）臨床上進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，對(duì)于腋下靜脈行PICC 置管的患兒，要加強(qiáng)觀察及巡視，密切觀察患兒穿刺局部情況，穿刺側(cè)手臂有無腫脹，如果指端出現(xiàn)發(fā)紺或提示有血栓形成，必須立即拔針，如穿刺側(cè)手臂腫脹，提示回流不暢或發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。應(yīng)給予相應(yīng)處理；可予抬高患肢，局部涂抹粘多糖軟膏促進(jìn)血管恢復(fù)。同時(shí)，腫瘤患兒靜推化療藥物種類較多，由于腋下靜脈位置特殊，距離上腔靜脈比較近，靜推藥物時(shí)要控制好速度，避免推注過快導(dǎo)致患兒心率突然加快而引起心衰等不良情況。

3.4 做好患兒家長(zhǎng)的安全宣教，防止導(dǎo)管院外并發(fā)癥的發(fā)生。出院時(shí)發(fā)放《PICC 導(dǎo)管居家維護(hù)注意事項(xiàng)》手冊(cè)。指導(dǎo)家長(zhǎng)如出現(xiàn)敷料潮濕、穿刺點(diǎn)發(fā)紅、感染、導(dǎo)管觀察窗見回血等情況，及時(shí)來院維護(hù)處理。

綜上所述，雖然腋靜脈不是PICC 置管首選理想部位，但對(duì)于低齡兒童，經(jīng)肘上、肘下PICC 置管穿刺失敗的患兒，在做好術(shù)前準(zhǔn)備和與家長(zhǎng)充分溝通的前提下，掌握一定的穿刺技巧后，經(jīng)腋下靜脈行PICC 穿刺，可提高置管的成功率，保證患兒治療的順利進(jìn)行。為低齡兒和經(jīng)肘部靜脈行PICC置管穿刺困難的患兒提供了一條新的輸液路徑。