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        低齡兒童經(jīng)腋下靜脈行PICC 置管穿刺的效果觀察

        2021-11-28 08:56:48傅彩紅通訊作者
        醫(yī)藥前沿 2021年1期

        徐 新,傅彩紅(通訊作者)

        (南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科 江蘇 南京 210008)

        經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管,可避免高滲性、刺激性藥物對(duì)血管的損傷,保證中長(zhǎng)期輸液安全有效的措施之一,目前正廣泛應(yīng)用于兒科臨床護(hù)理工作中。但是在面對(duì)一些低齡兒童,往往因?yàn)榛純耗挲g小,肢體短小,可供選擇的血管少,以及一些特殊原因需要建立中長(zhǎng)期輸液有效通路,卻無法在B 超引導(dǎo)下經(jīng)肘部靜脈行PICC 置管或穿刺失敗者,例如燒傷、全身營(yíng)養(yǎng)不良的患兒,給臨床護(hù)理工作帶來極大困難。Niehalls于1987 年首次報(bào)道腋靜脈途徑可作為靜脈穿刺進(jìn)入較大中心靜脈的一種可供選擇的靜脈[1]。目前腋靜脈留置針在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室得到廣泛應(yīng)用,對(duì)實(shí)施救治用藥提供了極大的方便[2]。2016 年12 月開始,我院將兩者技術(shù)相結(jié)合,嘗試經(jīng)腋下靜脈置入PICC,提高PICC 置管的穿刺成功率,并取得了良好的治療護(hù)理效果?,F(xiàn)總結(jié)如下。

        1.資料與方法

        1.1 臨床資料

        選取2016 年12 月—2019 年12 月,于我科經(jīng)腋下行PICC 置管穿刺20 例患兒。其中19 例為我院住院患兒,1 例為門診患兒。男童12例,女童8例。年齡為30 d~1歲10月。疾病種類:白血病4 例,腫瘤術(shù)后2 例,腫瘤術(shù)前化療1 例,巨結(jié)腸術(shù)后2 例,化膿性腦膜炎1 例,癲癇2 例,大面積燙傷2 例;4 例為常規(guī)PICC 穿刺失敗后補(bǔ)救穿刺;2 例為上臂皮膚損傷,無法經(jīng)上臂靜脈穿刺者。

        1.2 用物準(zhǔn)備

        美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的3Fr PICC 硅膠導(dǎo)管;MST 微插管鞘套件;24G BD 直型留置針;一次性中心靜脈置管穿刺護(hù)理包;無菌肝素帽1 個(gè);20 mL 注射器3 個(gè);2 mL注射器1 個(gè);1 mL 注射器1 個(gè);0.1%利多卡因注射液1 支;250 mL 無菌生理鹽水1 袋;75%乙醇;0.5%碘伏;消毒棉簽;無菌紗布等。

        1.3 方法

        (1)根據(jù)患兒體重予5%水合氯醛灌腸液行保留灌腸鎮(zhèn)靜,劑量1 mL/kg 體重。(2)鎮(zhèn)靜后,患兒取仰臥位,連接心電監(jiān)護(hù)儀,調(diào)至Ⅱ?qū)?lián),觀察心電波形,以備腔內(nèi)心電定位導(dǎo)管尖端位置。助手將患兒頭偏向穿刺側(cè)。于肩胛下墊一小軟枕,暴露穿刺側(cè)手臂,將穿刺側(cè)上臂外展,患兒穿刺側(cè)的上肢向外伸展并與軀干成120°~135°角,充分暴露患兒的腋下靜脈,先行評(píng)估、定位腋下血管。必要時(shí)應(yīng)用超聲系統(tǒng)輔助選擇合適的靜脈,測(cè)量穿刺點(diǎn)至右鎖骨關(guān)節(jié)長(zhǎng)度,測(cè)量上臂圍。(3)建立無菌操作面,75% 酒精、0.5% 碘伏消毒皮膚,范圍為腋窩內(nèi)側(cè)至患兒穿刺側(cè)手臂腕關(guān)節(jié)。鋪無菌單,戴無菌手套,鋪洞巾。(4)預(yù)沖洗MST 微插管鞘套件各個(gè)組件及導(dǎo)管。(5)助手帶無菌手套,將腋窩下皮膚向心方向繃緊,同時(shí)用手指壓迫腋窩上端,使腋下靜脈盡量充盈。操作者帶無菌手套,助手的拇指和其余四肢輕握患兒上臂并將腋下皮膚離心方向繃緊,主力手持24G BD 直型留置針先行留置針穿刺。選擇腋靜脈,位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè),呈青藍(lán)色,無波動(dòng)。在預(yù)穿刺靜脈下方0.5 cm 處為穿刺點(diǎn),15°緩慢進(jìn)針,見有暗紅色回血后,退出針芯少許,將剩余留置針軟管推進(jìn)血管后,全部退出針芯,予2 mL生理鹽水推注通暢后,緩慢進(jìn)導(dǎo)絲,去除軟管,2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,擴(kuò)皮刀從穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲向上輕挑縱向擴(kuò)皮,送入血管鞘。(6)操作者助手固定血管鞘并按壓穿刺點(diǎn)上方血管止血,主力手去除導(dǎo)絲,用20 mL注射器抽回血,后推注生理鹽水,確保血管鞘體在位、通暢,撤出擴(kuò)張器。將準(zhǔn)備好的導(dǎo)管沿血管鞘緩慢送入血管。(7)同時(shí)助手將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),壓迫頸靜脈繼續(xù)進(jìn)導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度,20 mL 注射器回抽見血,生理鹽水推注通暢,撤鞘。(8)運(yùn)用腔內(nèi)心電定位技術(shù)先行判斷導(dǎo)管尖端位置,出現(xiàn)特征性高尖P 波視為導(dǎo)管到位,將導(dǎo)管放置于P 波剛抬起時(shí),接肝素帽,紗布加壓包扎傷口。初步固定后,至放射科攝胸片最終確定導(dǎo)管位置。(9)回治療室,局部予0.5%碘伏消毒,撤導(dǎo)絲修剪PICC導(dǎo)管后,連接減壓套筒和肝素帽,吸收性明膠海綿壓迫穿刺點(diǎn),3M 透明膜敷固定外導(dǎo)管,做好標(biāo)識(shí)。(10)根據(jù)需要彈力繃帶包扎,向患兒家屬交代置管后注意事項(xiàng)。

        2.結(jié)果

        本組20 例經(jīng)腋下靜脈行PICC 置管穿刺,均一次穿刺成功。送管過程:12 例送管順利,一次到達(dá)上腔靜脈,無導(dǎo)管異位;1 例異位對(duì)側(cè)和頸部各1 次,調(diào)整后送入上腔靜脈;7 例二次異位頸內(nèi)靜脈,反復(fù)調(diào)整后送入上腔靜脈。拔管:1 例因基礎(chǔ)疾病,置管后死亡,導(dǎo)管未得到充分使用。其余19 例導(dǎo)管均使用至療程結(jié)束,未見其他導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。最長(zhǎng)使用時(shí)間1 年。

        3.討論

        根據(jù)上肢血管解剖,腋下靜脈即為貴要靜脈,起于手背靜脈網(wǎng)尺側(cè),沿前臂尺側(cè)上行,在肘窩處合并肘正中靜脈繼續(xù)上行,最后注入腋靜脈[3]。因此,經(jīng)腋下置入PICC 導(dǎo)管,能夠經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈,最終到達(dá)上腔靜脈。且置管后X 線攝片定位顯示從腋下置入的PICC導(dǎo)管走形及導(dǎo)管尖端位置也是相當(dāng)理想的。腋下靜脈由肱靜脈與貴要靜脈匯合而成,因而血管血流量比較多,且血流速度快,輸入的藥物或者營(yíng)養(yǎng)液可以隨著血液快速進(jìn)入血液循環(huán),可減輕藥物對(duì)患兒局部血管壁的不良刺激;且腋下靜脈血管彈性好,管壁厚,可以承受持續(xù)輸注對(duì)局部血管壁造成的側(cè)壓;同時(shí),其管徑較粗,在留置針成功穿刺進(jìn)入血管后導(dǎo)管漂浮于血管中,可以減輕患兒活動(dòng)對(duì)留置針造成的影響,有利于減少靜脈炎或者液體外滲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)了留置時(shí)間。同時(shí)腋下靜脈位置比較隱蔽,患兒不易觸碰,即使患兒的手臂下垂,也不會(huì)打折導(dǎo)管,減少了導(dǎo)管意外脫落的風(fēng)險(xiǎn)。腋下靜脈位置表淺固定,直徑較粗,彈性好,也易于導(dǎo)管的穿刺。但由于患兒年齡小,配合度低。為了保證帶管期間的安全,減少并發(fā)癥的發(fā)生。在做好日常導(dǎo)管維護(hù),家長(zhǎng)的安全宣教以外,在置管及日常護(hù)理中,我們還需要做好以下幾點(diǎn):

        3.1 操作前準(zhǔn)備。必須有兩名以上護(hù)士配合進(jìn)行操作,一人穿刺,另一人輔助固定患兒肢體,以免術(shù)中患兒突然移動(dòng)造成穿刺針移位或脫落,導(dǎo)致置管失敗。術(shù)前充分評(píng)估患兒血管條件,肘部靜脈不理想的患兒,方可選擇腋下靜脈作為備選靜脈。由于患兒年齡小,配合度低。穿刺前均需要先行鎮(zhèn)靜,可以術(shù)前30 分鐘予5%水合氯醛口服或保留灌腸,1 mL/kg 體重。低齡兒童體型偏小者,可暴露穿刺側(cè)肢體,其余肢體用床單打“蠟燭包”予以約束。并與家屬充分溝通,告知適當(dāng)肢體約束的必要性;導(dǎo)管穿刺風(fēng)險(xiǎn)的不確定性等,取得理解和信任,簽署知情同意書。

        3.2 掌握穿刺技巧和鑒別腋下動(dòng)、靜脈的方法,避免誤入腋動(dòng)脈。有報(bào)道顯示,新生兒尤其早產(chǎn)兒腋窩底部外側(cè)壁可見或隱約可見長(zhǎng)約0.5cm 的腋靜脈,是留置針穿刺的最佳位置[4-5]。低齡兒童腋靜脈相較于新生兒位置略深,肉眼可辨別度差,且通常與腋動(dòng)脈伴行。另外,由于PICC 置管為創(chuàng)傷性操作,低齡患兒往往由于恐懼,藥物鎮(zhèn)靜和約束后肢體仍無法達(dá)到B 超引導(dǎo)下PICC 穿刺的平靜狀態(tài)。鑒于此,我們選擇腋靜脈穿刺前,借助血管B 超先行評(píng)估血管情況,再采用盲穿法進(jìn)行穿刺。進(jìn)針前,再次用主力手的食指指腹觸摸判斷所選血管有無搏動(dòng)。有搏動(dòng)者為腋動(dòng)脈,腋靜脈通常位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。穿刺時(shí),15°緩慢進(jìn)針。見回血后觀察回血顏色,腋靜脈回血為暗紅色,腋動(dòng)脈回血顏色為鮮紅色,且回血速度較快。如誤入腋動(dòng)脈,應(yīng)立即拔除留置針,局部加壓按壓穿刺點(diǎn),止血后重新選擇血管進(jìn)行穿刺。

        3.3 做好導(dǎo)管的日常觀察和維護(hù),防止導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。(1)妥善固定,防止導(dǎo)管破損、滑脫。由于腋窩部位平時(shí)有衣物遮擋,位置相對(duì)隱蔽,平時(shí)出汗較多,在貼膜前通常使用3M 無痛保護(hù)膜,可以起到止癢、保護(hù)局部皮膚,增強(qiáng)透明膜粘性的作用。外導(dǎo)管宜固定于腋窩下上臂處,妥善固定后穿上衣服,兒童不易觸及。導(dǎo)管質(zhì)地軟,不影響患兒日?;顒?dòng)。(2)治療期間,正確沖封管。加強(qiáng)巡視,觀察靜脈輸液是否通暢,導(dǎo)管有無扭曲。3Fr 導(dǎo)管不推薦輸入血制品,特殊情況下,輸入血制品和靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液后,可使用淡肝素鹽水封管,防止導(dǎo)管堵塞。每班常規(guī)評(píng)估導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)及敷料內(nèi)皮膚情況,出現(xiàn)問題,及時(shí)處理。(3)治療間歇期,至少每7 天維護(hù)一次導(dǎo)管。出現(xiàn)問題,及時(shí)維護(hù)。(4)臨床上進(jìn)行靜脈輸液時(shí),對(duì)于腋下靜脈行PICC 置管的患兒,要加強(qiáng)觀察及巡視,密切觀察患兒穿刺局部情況,穿刺側(cè)手臂有無腫脹,如果指端出現(xiàn)發(fā)紺或提示有血栓形成,必須立即拔針,如穿刺側(cè)手臂腫脹,提示回流不暢或發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。應(yīng)給予相應(yīng)處理;可予抬高患肢,局部涂抹粘多糖軟膏促進(jìn)血管恢復(fù)。同時(shí),腫瘤患兒靜推化療藥物種類較多,由于腋下靜脈位置特殊,距離上腔靜脈比較近,靜推藥物時(shí)要控制好速度,避免推注過快導(dǎo)致患兒心率突然加快而引起心衰等不良情況。

        3.4 做好患兒家長(zhǎng)的安全宣教,防止導(dǎo)管院外并發(fā)癥的發(fā)生。出院時(shí)發(fā)放《PICC 導(dǎo)管居家維護(hù)注意事項(xiàng)》手冊(cè)。指導(dǎo)家長(zhǎng)如出現(xiàn)敷料潮濕、穿刺點(diǎn)發(fā)紅、感染、導(dǎo)管觀察窗見回血等情況,及時(shí)來院維護(hù)處理。

        綜上所述,雖然腋靜脈不是PICC 置管首選理想部位,但對(duì)于低齡兒童,經(jīng)肘上、肘下PICC 置管穿刺失敗的患兒,在做好術(shù)前準(zhǔn)備和與家長(zhǎng)充分溝通的前提下,掌握一定的穿刺技巧后,經(jīng)腋下靜脈行PICC 穿刺,可提高置管的成功率,保證患兒治療的順利進(jìn)行。為低齡兒和經(jīng)肘部靜脈行PICC置管穿刺困難的患兒提供了一條新的輸液路徑。

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