何凌宏，楊義明，梁偉綱，張 媛

（德宏州人民醫(yī)院麻醉科 云南 芒市 678400）

主動脈夾層動脈瘤（aortic dissection, AD）中Stanford B 型近年來采用微創(chuàng)覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)（以下簡稱腔內(nèi)隔絕術(shù)）成為了首選的術(shù)式，因其相對于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷更小、風(fēng)險降低、成功率高而廣為患者所接受[1]。腔內(nèi)隔絕術(shù)要求患者術(shù)中高度配合、且對循環(huán)和呼吸管理要求較高，所以麻醉方式以全麻氣管插管為主。而氣管插管在操作過程中應(yīng)激反應(yīng)較重，對A D 患者極為不利，因此本文探討使用普通喉罩全麻用于此類手術(shù)患者的利弊及風(fēng)險防范。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年6 月—2020 年4 月的行腔內(nèi)隔絕術(shù)的病例86 例，男性59 例，女性27 例，年齡51 ～84 歲，體重46～77 kg，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。其中合并高血壓78例；排除有嚴(yán)重心肺疾病患者。將病例隨機分為兩組，觀察組和對照組各43 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組用普通喉罩氣道管理模式；對照組用氣管插管氣道管理模式。入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征及有創(chuàng)動脈血壓、CVP 等。全麻誘導(dǎo)依次靜注：右美托咪定0.5 g/kg；舒芬太尼0.2 g/kg；順式阿曲庫銨0.15 ～0.2 mg/kg；丙泊酚0.5 mg/kg；依托咪酯0.15～0.2 mg/kg。誘導(dǎo)結(jié)束3 min后，兩組分別用不同的氣道工具置入：觀察組使用普通喉罩徒手置入；對照組使用可視喉鏡由同一組熟練的麻醉醫(yī)師行氣管插管。麻醉維持吸入七氟烷1%～2%，泵注瑞芬太尼0.1～0.15 g·kg-1·min-1，右美托咪定0.4 g·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測并記錄誘導(dǎo)前（T0）、置入兩種氣道工具前（T1）、置入后即刻（T2）、置入后5 min（T3）、拔除兩種氣道工具前（T4）、拔除后即刻（T5）、拔除后5 min（T6）各時點的MAP、HR。拔除喉罩/氣管導(dǎo)管時嗆咳、躁動、出現(xiàn)反流誤吸、手術(shù)結(jié)束后清醒時間大于10 min 不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組各時點MAP、HR 比較

兩組患者MAP、HR 在誘導(dǎo)前T0時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組MAP、HR 在喉罩置入即刻T2和拔除喉罩即刻T5與T0比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組MAP、HR 在插管即刻T2和拔管即刻T5與T0比較顯著增高、增快（P＜0.05）；觀察組MAP、HR 在T2、T4、T5時間點顯著低于對照組同時間點（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各時間點MAP、HR 比較（± s）

表1 兩組各時間點MAP、HR 比較（± s）

注：與T0 比較*P ＜0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 MAP/mmHg 觀察組 43 87.4±7.5 84.6±10.6 88.2±7.3 73.1±4.2對照組 43 85.1±8.7 82.4±6.8 93.7±12.4* 75.6±8.3 t 1.313 1.146 2.506 1.762 P 0.193 0.255 0.014 0.082 HR/次·min 觀察組 43 72.8±11.3 67.4±12.1 68.8±7.5 63.5±9.5對照組 43 76.3±8.7 65.8±11.6 86.3±8.2* 66.2±7.3 t 1.609 0.626 10.327 1.478 P 0.111 0.533 ＜0.001 0.143指標(biāo) 組別 例數(shù) T4 T5 T6 MAP/mmHg 觀察組 43 77.6±8.5 86.7±8.2 83.9±9.2對照組 43 82.8±11.3 96.5±11.6* 86.8±10.8 t 2.411 4.524 1.340 P 0.018 ＜0.001 0.184 HR/次·分 觀察組 43 66.4±5.7 74.6±10.7 75.4±8.4對照組 43 72.2±4.8 84.3±12.3* 77.9±10.4 t 5.104 3.902 1.226 P＜0.001 ＜0.001 0.224

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組嗆咳、躁動、清醒時間大于10 min 病例中顯著少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較 [n（%）]

3.討論

AD 患者Stanford B 型腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)中術(shù)者需要患者完全不動以及在DSA 造影時暫停呼吸，而保持患者清醒的局麻和硬膜外麻醉因為患者的配合度欠佳、循環(huán)和呼吸管理復(fù)雜，所以為了保障手術(shù)安全，既往此類手術(shù)多采用全麻氣管插管麻醉[2]。

氣管插管在操作時有強烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成血壓升高、心率增快等，而主動脈夾層動脈瘤是一種主動脈內(nèi)膜破裂血管擴張導(dǎo)致的病變，氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)對AD 患者薄弱有損傷的主動脈壁極為不利，有可能繼發(fā)主動脈夾層完全破裂、死亡。喉罩作為一種聲門上通氣工具對喉、氣管刺激小，因其這個特點，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中使用也有報道[3-4]。在既往的報道中多使用雙管喉罩和SLIPA 喉罩，這兩種喉罩因特殊設(shè)計，能較好的避免反流誤吸，但是價格昂貴難以推廣使用。本次采用的普通喉罩價格低，但是只要注意術(shù)前嚴(yán)格禁食、操作熟練、做好術(shù)中管理，所有病例都沒有出現(xiàn)反流誤吸。

在本文中，觀察組置入以及拔除操作及管理關(guān)鍵相關(guān)時間點的MAP 和HR 與對照組及T0比較，都無明顯改變，說明術(shù)中兩種不同氣道管理方式以氣管插管對患者刺激更大、血流動力學(xué)影響也更大，喉罩更利于腔內(nèi)隔絕術(shù)患者術(shù)中保障安全。

喉罩術(shù)中管理關(guān)注點在于是否發(fā)生移位、漏氣以及痰液堵塞、防止誤吸，在術(shù)前選擇病例方面要避免嚴(yán)重肺部感染、氣道分泌物多的患者，本組病例沒有術(shù)中需要吸引痰液患者。術(shù)畢患者嗆咳和躁動對恢復(fù)也是不利的，一方面會導(dǎo)致血流動力學(xué)的急劇改變；另一方面可能造成股動脈吻合口撕裂出血形成血腫甚至下肢壞死；觀察組發(fā)生率明顯低于對照組，很好地避免了此類風(fēng)險。腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)室往往離病房有很遠的距離，為避免術(shù)畢運送患者回病房途中出現(xiàn)危險，需要患者及早清醒[5]；氣管插管因為導(dǎo)管位于氣管內(nèi)而刺激大，術(shù)中需要維持的麻醉深度要高于喉罩，這也在一定程度上影響了清醒時間，本文也證實了對照組術(shù)畢清醒時間大于10 min的病例明顯多于觀察組。

綜上所述，普通喉罩在此類手術(shù)中只要注意合適病例的選擇、充分術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的操作技巧以及術(shù)中精細(xì)的管理，就能做到規(guī)避可能出現(xiàn)的風(fēng)險，安全地用于腔內(nèi)隔絕術(shù)。