陸艷 莫偉英 王艷紅 李潔清

皮膚疣是由于人類表皮感染了若干不同分型的人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)所致,病毒感染基底細(xì)胞層后導(dǎo)致表皮增厚、角化過度,經(jīng)數(shù)周或數(shù)月增生產(chǎn)生肉眼可見的疣體［1］。皮膚疣可分為尋常疣、跖疣、扁平疣、生殖器疣4 種亞型［2］。大多數(shù)人在不同時期都會以不同形式感染 HPV［3］,可發(fā)生在任何年齡,近年來皮膚疣的患病率總體有上升趨勢。皮膚疣的治療方法分破壞性治療、抗病毒性治療、抗增生劑、免疫治療4 大類［1］,主要以局部治療為主。國外報道單一療法中冷凍治療皮膚疣是臨床證據(jù)質(zhì)量最高的［4］,英國皮膚疣治療指南推薦冷凍治療皮膚疣證據(jù)水平1+,建議強(qiáng)度為B［5］。在國內(nèi),液氮冷凍因取材方便、操作簡易、療效可靠,是治療皮膚疣最為常用的方法,主要有棉簽法、噴法。棉簽法和噴法治療皮膚疣的效果相同［6,7］,而棉簽法操作更為簡便。本研究主要觀察液氮冷凍棉簽法治療皮膚疣,冷凍范圍超出疣體多少治療最佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年10 月～2019 年6 月在本院診治的64 例(271 個疣體)皮膚疣患者作為研究對象,本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的評審。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥15 歲,可以配合治療及遵從醫(yī)囑；②1 個月內(nèi)未接受過任何治療；③自愿參加此項(xiàng)研究且簽署知情同意書；④能完成本研究治療方案及復(fù)診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙者；②精神病患者；③合并免疫功能障礙或自身免疫性疾病者；④患有影響皮膚愈合疾病者,如糖尿病、維生素A 缺乏癥等疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途調(diào)整治療方案或終止治療者；②治療后水皰或血皰大于疣體直徑2 倍以上者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組(168 個疣體,32 例) 和B 組(103 個疣體,32 例)。A 組平均疣體直徑(3.63±2.29)mm。B 組平均疣體直徑(4.00±2.92)mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用液氮冷凍棉簽法治療,由經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過培訓(xùn)的皮膚科護(hù)士進(jìn)行冷凍治療,治療前用固定尺測量疣體直徑,根據(jù)疣體直徑調(diào)整棉簽大小以適合疣體。棉簽放入液氮冷凍20 s 后取出壓在疣體上,至疣體邊緣出現(xiàn)白霜為止,白霜范圍代表冷凍范圍。A 組給予超出疣體1 mm 的冷凍范圍,B 組給予超出疣體2 mm 的冷凍范圍,兩組均根據(jù)疣體大小給予2～6 次凍融。治療后10 min,肉眼(必要時用放大鏡)觀察疣體及周邊皮膚,出現(xiàn)輕微水腫反應(yīng)即完成一次治療,若無水腫反應(yīng)再給予相同冷凍范圍最多2 次凍融的治療?；颊咴谥委熀? d 內(nèi)接受操作者的微信或電話隨訪和健康指導(dǎo),必要時門診復(fù)診,反饋3 d 內(nèi)疣體變化情況及患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。每次治療間隔15 d 左右復(fù)診,發(fā)生水皰或血皰者待水皰或血皰干涸脫痂后復(fù)診。判定已治愈的疣體不再做治療；未治愈的疣體繼續(xù)冷凍治療,最多治療4 次。治愈后每半年隨訪1 次,共隨訪2 次,跟蹤評價。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療效果,判定標(biāo)準(zhǔn)：由1 名高職稱皮膚科專家和醫(yī)師用放大鏡仔細(xì)觀察和觸摸皮膚疣病灶,原病灶處無疣體及用手觸摸無異物感即為治愈。②治愈次數(shù)：疣體接受治療后至判定治愈的治療次數(shù)為治愈次數(shù),最多治療4 次,兩組間主要進(jìn)行3 次治療次數(shù)內(nèi)的比較。③治療后并發(fā)癥發(fā)生率,觀察治療后皮損處有無發(fā)生水皰或血皰；患者感覺局部疼痛程度,每次治療后,要求患者通過VAS 評分評估疼痛的嚴(yán)重程度,即0～10 分,其中0 分代表無疼痛,10 分代表最嚴(yán)重的疼痛。④復(fù)發(fā)率：治愈后每半年對患者進(jìn)行隨訪1 次,隨訪1 年,共隨訪2 次,原皮損處及附近再次出現(xiàn)疣體視為復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率=(復(fù)發(fā)疣體數(shù)/治愈疣體數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 A 組治愈疣體102 個,治愈率為60.71%；B 組治愈疣體65 個,治愈率為63.11%,兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組治愈次數(shù)比較 B 組治愈次數(shù)≤3 次的疣體占比為87.69%,高于A 組的68.63%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 B 組水皰/血皰發(fā)生率及VAS 評分均高于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 B 組復(fù)發(fā)率為13.85%,低于A 組的35.29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組治療效果比較［個(%)］

表2 兩組治愈次數(shù)比較［個(%)］

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［個(%),］

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［個(%),］

注：與A 組比較,aP<0.05

表4 兩組復(fù)發(fā)率比較 ［個(%)］

3 討論

HPV 是一種雙鏈DNA 病毒,宿主細(xì)胞是皮膚和黏膜上皮細(xì)胞,存在于棘層細(xì)胞中,促使細(xì)胞增生,形成疣狀損害［8］。因皮膚疣局限于皮膚表皮,機(jī)體不易對HPV 產(chǎn)生相應(yīng)的免疫力,治療方法局限,造成治療難度較大、復(fù)發(fā)率高。多篇文獻(xiàn)報道,單一療法中冷凍治療皮膚疣的證據(jù)水平較高［1,4,9］,而冷凍制冷劑以液氮冷凍效果最好［10］,冷凍直接通過細(xì)胞壞死和凋亡、改變局部微循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫等破壞病變細(xì)胞,進(jìn)而清除皮膚病變和惡性腫瘤,且組織修復(fù)治療效果較好［11］。但不同的操作方法對治療效果有一定影響。為尋求有效的冷凍方法,本研究對液氮冷凍棉簽法治療皮膚疣不同范圍的效果進(jìn)行了觀察。

本研究主要目的是研究液氮冷凍棉簽法治療范圍超出疣體多少更合適。結(jié)果顯示,冷凍范圍超出疣體邊緣治療均有效。A 組治愈疣體102 個,治愈率為60.71%；B 組治愈疣體65 個,治愈率為63.11%,兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但冷凍應(yīng)超出皮損范圍,即冷凍范圍應(yīng)大于受凍病灶大?。?2］。液氮冷凍后毛細(xì)血管和靜脈形成微血栓,最后血流停滯,細(xì)胞缺血壞死,細(xì)胞缺血壞死的程度將取決于凍結(jié)的深度和橫向擴(kuò)散寬度［13］。表明治療范圍大于病灶是治愈皮膚疣的關(guān)鍵。研究結(jié)果還顯示,B 組治愈次數(shù)≤3 次的疣體占比為87.69%,高于A 組的68.63%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HPV 存在于宿主上皮細(xì)胞內(nèi),人體表皮厚度平均為0.1 mm,掌跖部位表皮厚度可達(dá)0.8～1.4 mm,而棉簽涂抹的最大冷凍深度可達(dá)2～3 mm［10］。冷凍范圍超疣體2 mm 產(chǎn)生的冰晶比1 mm 產(chǎn)生的冰晶大,大的冰晶比小的冰晶更具破壞性［14］,融解時間也會更長。實(shí)際上,融解期比結(jié)冰期有更大的破壞性,在融解過程中產(chǎn)生冰晶再形成現(xiàn)象,特別是細(xì)胞內(nèi)冰晶形成對細(xì)胞致死作用更大,進(jìn)而導(dǎo)致電解質(zhì)濃縮和細(xì)胞內(nèi)脫水,最終破壞疣體。擴(kuò)大病灶的冷凍范圍破壞性增大,能將疣體清除更干凈徹底,達(dá)到縮短療程目的。本研究結(jié)果中,B 組水皰/血皰發(fā)生率75.73%及VAS 評分(6.46±2.92)分均高于A 組的52.98%、(5.25±2.29)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示隨著破壞面的增大并發(fā)癥也相應(yīng)增加,但冷凍治療并發(fā)癥較輕微［15］,以治療部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、水皰或血皰為主,一般指導(dǎo)患者治療后1 周內(nèi)減少局部活動,或給予對癥處理,患者均能耐受。本研究未發(fā)現(xiàn)局部瘢痕、全身不適等中、重度不良事件。研究結(jié)果中,B 組復(fù)發(fā)率為13.85%,低于A 組的35.29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此表明冷凍范圍超疣體2 mm 復(fù)發(fā)率更低。有文獻(xiàn)報道,認(rèn)為冷凍后部分病毒顆粒進(jìn)入皰液中,接種于附近炎癥破損區(qū),引起疣體復(fù)發(fā)增大［16］。疣的復(fù)發(fā)與未能清除HPV 亞臨床感染及潛伏感染有關(guān)［17］,擴(kuò)大冷凍范圍,除破壞含病毒顆粒的疣體外,可能也清除了疣體周圍的亞臨床病灶,從而減少了復(fù)發(fā)。

綜上所述,液氮冷凍棉簽法治療皮膚疣,冷凍范圍應(yīng)大于病灶區(qū)域,白霜超出疣體1 mm 與2 mm 均對皮膚疣有效,且以超出疣體2 mm的冷凍范圍復(fù)發(fā)率低、效果最佳。雖然增加冷凍范圍并發(fā)癥增多,但患者均能耐受,冷凍后發(fā)生水皰或血皰與治愈率和復(fù)發(fā)率存在一定的相關(guān)性,但因本次樣本量較少,有待進(jìn)一步研究探討。