陳飛 趙晨 陳鵬 吳中華 陳誠(chéng) 袁衛(wèi) 王洪亮

腦動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因,具有較高的致殘率與死亡率,給患者的生命安全帶來(lái)了嚴(yán)重的威脅［1］。目前,開(kāi)顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)是治療腦動(dòng)脈瘤的主要方法,其中介入栓塞以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、無(wú)需開(kāi)顱等優(yōu)勢(shì),已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用［2］。部分研究發(fā)現(xiàn),雖然腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)可以處理破裂的動(dòng)脈瘤體,但術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展較慢,在一定程度上影響了患者的康復(fù)效果［3,4］。ERAS 是一種以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的新型促康復(fù)手段,其利用多學(xué)科技術(shù)減少了圍術(shù)期各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),以期加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。ERAS 是由丹麥外科學(xué)者Kehlet在上世紀(jì)90 年代所提出的康復(fù)理念,現(xiàn)已在骨科、胃腸外科、胸外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域開(kāi)展。為了進(jìn)一步完善腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者的就醫(yī)質(zhì)量,2017 年3 月～2020 年2 月本院對(duì)63 例腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者應(yīng)用了ERAS 方案,收效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月～2020 年2 月于本院行腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的126 例患者作為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及研究組,各63 例。其中,對(duì)照組：男33 例,女30 例；年齡28～66 歲,平均年齡(50.6±7.6)歲；前交通動(dòng)脈瘤11 例,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤9 例,后交通動(dòng)脈瘤13 例,大腦中動(dòng)脈瘤19 例,基底動(dòng)脈瘤11 例。研究組：男35 例,女28 例；年齡28～67 歲,平均年齡(50.5±7.8)歲；前交通動(dòng)脈瘤9 例,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤10 例,后交通動(dòng)脈瘤16 例,大腦中動(dòng)脈瘤18 例,基底動(dòng)脈瘤10 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)腦數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查確診；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；本次研究已告知患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 全身麻醉下開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與保守治療患者；腦實(shí)質(zhì)外傷、出血與腦梗死病史患者；因其他原因遺留的神經(jīng)功能障礙患者；急慢性感染患者；下肢靜脈血栓形成患者；糖尿病患者；術(shù)前合并軀體功能障礙患者；嚴(yán)重臟器功能障礙患者；認(rèn)知功能障礙或有精神疾病史患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期處理措施,包括：常規(guī)術(shù)前10～12 h 禁食、4 h 禁飲,術(shù)前補(bǔ)液；術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿；全身麻醉,不嚴(yán)格控制補(bǔ)液量；針對(duì)術(shù)中保溫措施無(wú)嚴(yán)格要求；術(shù)后2～3 d 將尿管拔除,術(shù)后第1 天補(bǔ)液量控制在3000 ml,視情況調(diào)整；排氣后恢復(fù)飲水,排便后恢復(fù)攝食,從流質(zhì)食物逐漸過(guò)度至普食；根據(jù)患者的病情與個(gè)人意愿下床活動(dòng)。

1.3.2 研究組 實(shí)施ERAS 方案：術(shù)前6 h 禁食固體食物,如果患者無(wú)糖尿病史,術(shù)前2～3 h 給予400 ml 含12.5%純碳水化合物的飲品；手術(shù)麻醉后導(dǎo)尿；常規(guī)全身麻醉,術(shù)中給予控制性輸液,補(bǔ)液量20 ml/kg；進(jìn)入手術(shù)室前30 min 將室溫調(diào)整至22～23℃,提前10 min用加溫設(shè)備對(duì)手術(shù)床及棉被加溫,并在術(shù)中持續(xù)使用加溫設(shè)備維持正常體溫,同時(shí)根據(jù)術(shù)中溫度監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整加溫設(shè)備的溫度,靜脈輸注的液體用“靜脈輸液加溫器”進(jìn)行加溫,如需輸血,用“靜脈輸血加溫器”對(duì)血液進(jìn)行加溫,術(shù)中使用的沖洗液在加溫柜中進(jìn)行加溫；術(shù)后6 h 將尿管拔除,不留置引流管；術(shù)后第1 天補(bǔ)液量控制在2000 ml,之后逐漸減少,控制液體量在1000 ml 左右；術(shù)后4 h 患者清醒后開(kāi)始飲水,術(shù)后6～12 h 開(kāi)始進(jìn)流食,一般術(shù)后6～24 h 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液250 ml,并開(kāi)始進(jìn)食其他流食,術(shù)后12～48 h 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 ml,增加軟食,術(shù)后48 h基本恢復(fù)正常飲食。如果術(shù)后3 d 患者未恢復(fù)正常飲食,可繼續(xù)服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以增加攝入量,注意不可攝入辛辣刺激性食物,以營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的食物為主；術(shù)后第1 天將床位升高,協(xié)助患者取半臥體位,在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng),術(shù)后第2 天鼓勵(lì)患者離床活動(dòng),術(shù)后第3 天增加下床活動(dòng)量,期間注意做好保護(hù)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 對(duì)比兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo) 包括：手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.2 對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 包括：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再出血、低體溫、靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%,低于對(duì)照組的19.05%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 ［n(%)］

3 討論

腦動(dòng)脈瘤是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病之一,其發(fā)病率為2%～7%,多見(jiàn)于40～60 歲患者,當(dāng)瘤體壓迫周?chē)窠?jīng)與血管時(shí),可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫與腦缺血癥狀,一旦破裂則會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血,表現(xiàn)為劇烈的惡心嘔吐、頭痛、顱內(nèi)壓升高、意識(shí)障礙等癥狀,嚴(yán)重危及患者的生命安全［5］。介入栓塞術(shù)是治療腦動(dòng)脈瘤的主要方法,但術(shù)后仍存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),繼而影響康復(fù)效果與進(jìn)程［6］。目前,通過(guò)有效的措施保障腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)患者的預(yù)后質(zhì)量已成為神經(jīng)外科學(xué)者亟需解決的問(wèn)題。

ERAS 是一種新型的促康復(fù)理念,其將循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ),通過(guò)結(jié)合手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)、麻醉等多領(lǐng)域的新觀點(diǎn)與新技術(shù),以便保障患者的手術(shù)效果與康復(fù)進(jìn)程。有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前常規(guī)禁食能夠增加患者焦慮、煩躁等不良情緒,提高術(shù)后胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)［7］。胃功能正常時(shí),進(jìn)食固體食物6 h 后胃即可排空,而液體則2 h即可排空。ERAS 理念中,術(shù)前6 h 禁食固體食物,如果患者無(wú)糖尿病史,術(shù)前2～3 h 給予400 ml 含12.5%純碳水化合物的飲品,這樣可以緩解饑餓、口渴、焦慮情緒,緩解高分解代謝,降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率,減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失、維持肌力,加速患者康復(fù)。同時(shí),有學(xué)者發(fā)現(xiàn)持續(xù)2 h 以上的手術(shù)易誘發(fā)低體溫,低體溫不僅干擾了凝血機(jī)制,延長(zhǎng)創(chuàng)口愈合時(shí)間,增加感染風(fēng)險(xiǎn),且低體溫復(fù)溫期間易形成應(yīng)激反應(yīng),損傷凝血功能與白細(xì)胞,增加心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)［8］。因此,ERAS 理念在加強(qiáng)術(shù)中保溫措施可以避免患者出現(xiàn)低體溫所致的應(yīng)激反應(yīng),確保手術(shù)安全。早期進(jìn)食不僅是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),更重要的是可以維護(hù)腸黏膜正常功能,而腸黏膜耐受缺血的能力極差,極易出現(xiàn)缺血再灌注損傷［9］。ERAS 理念中早期恢復(fù)攝食,可以幫助患者及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,且食糜直接與黏膜相接觸,利于腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖與修復(fù),繼而維持正常的消化功能,為術(shù)后恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。此外,嚴(yán)格控制補(bǔ)液量可以緩解腸麻痹,預(yù)防術(shù)后腦水腫；盡早離床活動(dòng)能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),預(yù)防長(zhǎng)期臥床所致的靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)［10］。本文研究結(jié)果顯示,研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(11.2±3.0)h、下床活動(dòng)時(shí)間(2.8±0.6)d、住院時(shí)間(8.3±1.5)d 均短于對(duì)照組的(14.6±3.2)h、(6.0±0.8)d、(13.5±2.0)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果可見(jiàn),ERAS 理念通過(guò)一系列的干預(yù)措施有效控制了患者圍術(shù)期的病理生理變化,最大程度的抑制應(yīng)激反應(yīng),加快康復(fù)進(jìn)程。從并發(fā)癥來(lái)看,研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%,低于對(duì)照組的19.05%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS 理念進(jìn)一步減少了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),為早期康復(fù)提供了良好的保障。

綜上所述,ERAS 在腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中具有顯著的應(yīng)用效果,可以縮短患者的康復(fù)進(jìn)程,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,適于臨床推廣。