蘇秀卿 麥健領(lǐng) 劉結(jié)梅 陳瓊芳

《2020 中國(guó)發(fā)展報(bào)告》預(yù)測(cè)：到2022 年中國(guó)65 歲以上人口將占總?cè)丝?4%,失能、半失能人數(shù)日漸增多。而急性腦卒中發(fā)病率直線上升,并日漸年青化,高致殘、高復(fù)發(fā)、高死亡是腦卒中患者常見(jiàn)的特點(diǎn),其嚴(yán)重危害患者的生命和心理健康,給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大而沉重的精神、物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān),這意味著尋求有效途徑預(yù)防和治療護(hù)理早期腦卒中后的各種功能障礙和并發(fā)癥是目前廣大康復(fù)護(hù)理工作者面臨的重要課題［1］。盡早開(kāi)展有效的篩查與康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練是極為重要的護(hù)理措施,能為日后患者進(jìn)食安全、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善與吞咽功能的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科通過(guò)早期介入V-VST 聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練,能有效降低早期腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食時(shí)誤吸的發(fā)生,增加進(jìn)食安全性,營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn),護(hù)理效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月～2020 年11 月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的早期腦卒中吞咽障礙患者132 例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各66 例。試驗(yàn)組男39 例,女27 例；年齡35～70 歲,平均年齡(67.2±11.1)歲。對(duì)照組男35 例,女31 例；年齡36～70 歲,平均年齡(65.5±10.3)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。全部患者意識(shí)清晰,經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)掃描證實(shí),診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的《各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］。洼田飲水測(cè)試結(jié)果2～3 級(jí),有喉上抬,能配合操作,已簽知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組給予單純常規(guī)吞咽訓(xùn)練,包括：①攝食前評(píng)估；②吞咽功能評(píng)估；③基礎(chǔ)訓(xùn)練：口腔肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽喉頭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；④口腔護(hù)理［3］。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予V-VST 聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練,具體如下。

1.2.1 V-VST 訓(xùn)練 患者在進(jìn)食、喂水前由高級(jí)責(zé)任護(hù)士行吞咽功能評(píng)估。步驟：①洼田飲水測(cè)試評(píng)估：結(jié)果2～3 級(jí)患者；②吞咽測(cè)試流程：a.糖漿稠度→水→布丁狀稠度半固體；b.依照食團(tuán)容積遞增進(jìn)行試驗(yàn)：5 ml →10 ml →20 ml；c.為減少誤吸,從糖漿稠度開(kāi)始測(cè)試,必要時(shí)從布丁稠度開(kāi)始測(cè)試；d.糖漿稠度測(cè)試中出現(xiàn)安全性受損,不做吞咽水測(cè)試,直接進(jìn)入布丁狀稠度測(cè)試；e.布丁狀稠度測(cè)試出現(xiàn)安全性問(wèn)題,血氧飽和度下降3%～5%,提示發(fā)生誤吸,選擇判斷是否有必要增加稠度繼續(xù)測(cè)試或暫停檢測(cè),并根據(jù)有效性進(jìn)行V-VST 結(jié)果相關(guān)記錄。

1.2.2 冰刺激訓(xùn)練 用冰棉棒蘸少許水輕輕刺激患者的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁,然后囑患者做吞咽動(dòng)作,10 min 1 次,3 次/d,如出現(xiàn)嘔吐反射即終止刺激［4］。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效,①吞咽效果,訓(xùn)練后3 周后對(duì)患者分別進(jìn)行洼田飲水測(cè)試［5］,應(yīng)用藤島一朗的吞咽能力療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］將吞咽效果分為治愈、顯效、有效及無(wú)效。②并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括嗆咳、吸入性肺炎及窒息。③住院滿意度,采用科室自制問(wèn)卷調(diào)查患者住院滿意度,分為非常滿意、滿意及不滿意,總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽效果比較 試驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者嗆咳發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者吸入性肺炎、窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者住院滿意度比較 試驗(yàn)組住院總滿意率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者吞咽效果比較［n(%)］

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組患者住院期間滿意度比較［n(%)］

3 討論

臨床上腦卒中患者發(fā)生率為40%～70%,卒中后球麻痹致吞咽障礙發(fā)生率為51%～73%［7］。長(zhǎng)時(shí)間飲食攝入困難,易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、消瘦、抵抗力下降、心理障礙,嚴(yán)重者甚至引發(fā)多器官衰竭,危及患者生命。因此尋求有效途徑預(yù)防和治療護(hù)理早期腦卒中后的各種功能障礙和并發(fā)癥極為重要,而腦卒中的防治重在預(yù)防。

國(guó)家“九五”攻關(guān)課題組的研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)組在吞咽功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力等方面的恢復(fù)程度顯著優(yōu)于對(duì)照組,認(rèn)為腦卒中后早期介入吞咽功能訓(xùn)練是安全的,應(yīng)盡早開(kāi)展［8］。腦卒中球麻痹發(fā)生的機(jī)制主要是迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)的核性或核下性受損導(dǎo)致舌的運(yùn)動(dòng)受到限制,軟腭麻痹引起的吞咽反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)、口咽推動(dòng)力減弱,致吞咽時(shí)間延長(zhǎng)［9］。

由于腦功能具有可塑性的生理特點(diǎn),康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)患者腦部神經(jīng)軸突的聯(lián)系,實(shí)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立及對(duì)側(cè)大腦功能重組,有效發(fā)揮腦部殘余功能,使患者吞咽功能、運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力快速恢復(fù)［10］。而冰刺激可引起相關(guān)部位肌群主動(dòng)收縮,提高相關(guān)部位肌群對(duì)食物的敏感度,從而強(qiáng)化吞咽反射,誘發(fā)吞咽有力,使患者順利吞咽［11］。也可以通過(guò)改變食物的質(zhì)構(gòu)或者調(diào)整液體食物的黏稠度以利患者的膳食安全,保證患者充分?jǐn)z取食物和水分,并降低吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食的難度。鄺景云等［12］認(rèn)為,用吞水試驗(yàn)及吞糊試驗(yàn)聯(lián)合監(jiān)測(cè)脈沖氧飽和度的方法對(duì)患者進(jìn)行吞咽篩查,吞咽障礙檢出率達(dá)35.9%。

本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科通過(guò)對(duì)早期腦卒中吞咽障礙患者早期介入V-VST 聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練,并觀察記錄患者進(jìn)食時(shí)的安全性和有效性,確定患者適合進(jìn)食的稠度和一口量,并制定個(gè)體化的臨床飲食指導(dǎo),配合患者及家屬的心理護(hù)理,能有效改善早期腦卒中球麻痹患者引起的吞咽障礙,使吞咽能力不斷改善,恢復(fù)吞咽功能,降低患者進(jìn)食時(shí)因嗆咳導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。V-VST 是一種5～10 min 即可完成的快捷、安全、準(zhǔn)確、程序簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉的吞咽困難篩查方法,V-VST 安全性高,可以在床邊反復(fù)進(jìn)行,通過(guò)指脈血氧儀測(cè)量血氧飽和度,可以檢測(cè)出不伴咳嗽(陰性誤吸)的患者。劉萍等［13］認(rèn)為早期評(píng)估與分級(jí)管理可以早期識(shí)別患者是否存在吞咽障礙,有效改善患者的吞咽功能,對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防具有積極效應(yīng)。宋福聰?shù)龋?4］認(rèn)為急性腦梗死患者容易伴發(fā)吞咽功能障礙,是造成患者生活質(zhì)量下降和致殘率上升的重要原因,因此盡早對(duì)腦卒中球麻痹患者進(jìn)行V-VST 聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練能有效改善患者的吞咽能力,促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù),減少患者進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)誤吸,從而降低早期腦卒中球麻痹患者誤吸的發(fā)生率。另一方面也可以根據(jù)篩查結(jié)果設(shè)計(jì)出適合患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食方案,及早關(guān)注患者因吞咽障礙對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況及心理狀況的影響,為患者設(shè)計(jì)合適的膳食,保證營(yíng)養(yǎng)攝取,從而減少患者進(jìn)食時(shí)發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等,大大降低誤吸的發(fā)生率,為患者日后各功能的康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。V-VST 篩查聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練最好是在患者入院時(shí)即給予早期干預(yù),因進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的時(shí)間越早,其吞咽功能恢復(fù)的效果就會(huì)越好,由球麻痹致吞咽障礙引發(fā)的并發(fā)癥就會(huì)越少,患者功能恢復(fù)就會(huì)越理想。V-VST 聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練介入到早期腦卒中致吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理中,可以使患者早期主動(dòng)參與不同類型的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練,同時(shí)還能減輕護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度,實(shí)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案及評(píng)估參數(shù)化,促進(jìn)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練療效進(jìn)一步提高。目前V-VST 篩查聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練在建立建全管理制度與護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面還較薄弱,有待進(jìn)一步加強(qiáng),是提高臨床護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

綜上所述,V-VST 聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練能有效改善早期腦卒中吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,增加進(jìn)食安全,降低早期腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率,康復(fù)效果顯著。