郭碧蓉,楊春俊,阮哲,郭亞俊,夏傳開,王儷昀

(1.安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院、合肥市第一人民醫(yī)院皮膚科，安徽 合肥 230061；2.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院皮膚科，安徽 合肥 230601)

巨大型尖銳濕疣的治療考驗著醫(yī)患雙方，傳統的治療手段主要有冷凍、激光消融、高頻電刀和手術切除等[1]。但是液氮反復凍融和激光消融往往需要多次治療，療程中患者常經歷疼痛，同時疣體消退緩慢，部分疣體在數次治療中并沒有消退跡象，甚至很快復發(fā)等。手術可切除部分巨大型尖銳濕疣，但手術切除后瘢痕形成，甚至需要植皮來彌補術后皮膚缺損，且手術不能消除復發(fā)[2]。近年來，研究表明鈥激光對尖銳濕疣有一定的治療作用[3-5]。筆者采用鈥激光聯合光動力及冷凍非手術綜合治療巨大型尖銳濕疣，取得了良好的療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2015年12月至2016年12月在安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院及安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院皮膚科門診確診為巨大型尖銳濕疣[1]患者13例，其中男8例、女5例；年齡范圍33～80歲；13例中在外院行微波、或激光、或冷凍治療的患者8例，但是治療1～6次后疣體仍然巨大。巨大疣體位于肛周7例，位于陰莖冠狀溝或包皮內板4例，位于大陰唇2例。疣體最小者3.0 cm×4.0 cm，最大者8 cm×10 cm大小。疣體外觀呈菜花狀隆起性損害，部分表面污穢，尤其位于肛周的贅生物有異味。13例中有3例(2例陰莖，1例肛周)行病理檢查，結果排除惡性腫瘤。其中合并系統性紅斑狼瘡者2例，均在口服強的松(1例小劑量，1例中等劑量)；合并糖尿病患者3例，此3例均血糖控制欠佳。

1.2方法

1.2.1進行術前談話 詢問病情并記錄，患者或近親屬對治療方案簽署知情同意書，且治療方案符合一般倫理學要求，皮損拍照，同時對患者進行術前疏導與安慰工作。

1.2.2鈥激光 根據疣體發(fā)生位置選擇恰當的治療體位，一般男性生殖器部位采取站立位，女性生殖器疣采用截石位，肛周尖銳濕疣采用截石位或側臥位，常規(guī)消毒后，局部注射2%的利多卡因阻滯麻醉，肛周尖銳濕疣在局部注射利多卡因前30 min外涂利多卡因乳膏，并封包。麻醉滿意后，使用鈥激光進行疣體消融，可以把光纖直接插入疣體內，或離開疣體數毫米進行照射消融。可以選擇疣體的中央或從疣體的周邊逐步進行，邊消融邊使用紗布清理消融壞死液化的疣體組織。逐層消融疣體，滿意后再次清理創(chuàng)面，為光動力治療作為準備。

1.2.3光動力治療 疣體清除滿意后即行光動力治療，方法參見文獻[6]。

1.2.4液氮冷凍 取適當大小的棉簽蘸取液氮，采用接觸性凍融的方法，對疣體實施冷凍，冷凍至疣體周邊外觀正常皮膚0.5 cm范圍內變白色。反復凍融2～3次，每次間隔15～20 min。冷凍一般在鈥激光治療后2周或在光動力治療2周后出現較小的疣體時進行。

1.3療效評價 療效判斷分為2個部分，首先是鈥激光處理巨大型尖銳濕疣是否一次治療即能完全清除(靠肉眼大體判斷)疣體；其次是對隨后的光動力治療次數和冷凍治療次數進行統計，最后一次隨訪超過3個月未復發(fā)即認為治愈。

1.4不良反應評價 對患者在鈥激光、光動力和液氮冷凍治療中的疼痛不適、創(chuàng)面是否繼發(fā)感染，以及最后一次隨訪時是否有局部瘢痕形成等情況進行評價。

2 結果

2.1鈥激光清除巨大疣體情況13例患者在首次采用鈥激光治療時，均1次性清除疣體(圖1)。

2.2后續(xù)治療情況13例患者中在隨后進行的光動力治療中，1次治療即痊愈者4例；2次治療即痊愈者5例；3次治療即痊愈者2例；4次光動力治療痊愈者2例。在后續(xù)治療中，同時進行冷凍治療者9例，其中僅進行1次冷凍治療3例，進行2次治療者4例，另外2例進行3次冷凍治療。

2.3不良反應所有患者在鈥激光、光動力和液氮冷凍治療中均有不同程度的疼痛感，部分患者疼痛顯著，但不影響治療的繼續(xù)進行；創(chuàng)面繼發(fā)感染有5例，均發(fā)生于首次鈥激光和光動力治療后；創(chuàng)面愈合時間差別比較大，一般在2～4周，但有2例發(fā)生于肛周的尖銳濕疣，在最后一次治療后的6周左右才愈合；13例患者在治療部位均可以見到不同程度的瘢痕，但均為細小瘢痕，沒有引起瘢痕攣縮，也不影響肛周或生殖器功能。在瘢痕基礎上見輕微的色素改變，主要為色素減退。

3 討論

巨大型尖銳濕疣治療一直困擾著臨床醫(yī)生，患者因為羞于治療造成病程延長，疣體巨大，加上傳統的治療手段如微波、電凝等很難短時間內消除疣體，且復發(fā)率高，因此患者長期就診于各家醫(yī)院比較常見。

以氨基酮戊酸(ALA)為光敏劑的光動力技術治療尖銳濕疣在我國已經廣泛開展，其對小的疣體以及亞臨床感染的疣體都具有強大的殺傷力，更適合腔道內的疣體[7]，如宮頸和尿道口內的疣體，但是對大的疣體，特別是巨大型疣體的治療效果甚微。因此臨床上多采用冷凍或激光手段先消除疣體，把大的疣體變成小的疣體，再使用光動力治療可以減少疣體的復發(fā)等[8-9]。鈥激光技術在消除疣體方面有巨大的優(yōu)勢，其具有強大的消融疣體能力，同時又具有確切的止血效果，因此可以用來治療巨大型的尖銳濕疣，對腔道內的疣體更具優(yōu)勢[3,10]。

我們在治療巨大型尖銳濕疣時，先用鈥激光把大的疣體清除干凈，再使用光動力進行治療，這樣就可以在一次性治療中先完全清除掉肉眼可及的疣體，再使用光動力對肉眼無法判斷的潛在疣體進行治療，減少了疣體的復發(fā)機會。如果在隨訪中發(fā)現復發(fā)，可以及時采取冷凍治療那些復發(fā)的，較小的疣體。充分揮發(fā)鈥激光-光動力-冷凍協同效應，13例巨大型尖銳濕疣患者都能達到及時有效的治療。

在治療中，需要掌握好以下幾點：(1)充分的麻醉，鈥激光、光動力和冷凍治療均可導致明顯的疼痛，為減輕疼痛，需要在治療前進行局部麻醉。肛周的巨大型尖銳濕疣，在局麻時需要將麻醉劑沿著肛管注射1周，這樣可以松弛肛管括約肌，充分暴露疣體，顯著減輕患者在治療中的不適感。有時局麻前先使用利多卡因乳膏貼敷30 min，這樣在術中患者的疼痛感更加輕微。(2)鈥激光操作中，應該循序漸進，可以使用光纖直接插入疣體內進行消融，或者從疣體邊沿開始消融，使用干紗布及時清理消融壞死組織，再層層推進，直至把整個肉眼可及的疣體完全清除。與普通激光不同，鈥激光有強大的止血效果，術中出血輕點發(fā)射光束即可止血，在整個操作中很從容，這與普通激光或微波等術中的彌漫性出血而難以止血截然不同。(3)鈥激光消融組織后要徹底清理好創(chuàng)面，直至出現肉眼可及的外觀正常的皮下組織，此時觀察10 min左右，創(chuàng)面無殘存的糜爛組織，無出血點后，可以外涂ALA封包3～4 h后再使用激光或紅光照射，完成光動力治療。

無論是生殖器部位的尖銳濕疣，還是肛門周圍的尖銳濕疣，鈥激光治療后留下的創(chuàng)面比較大，因此要教會患者處理好創(chuàng)面避免感染發(fā)生。感染發(fā)生后一方面可以造成創(chuàng)面愈合時間延長，另一方面可以增加復發(fā)次數，因此保護創(chuàng)面避免感染尤為關鍵。一般使用1 ∶8 000的高錳酸鉀液濕敷，或復方黃柏液濕敷，口服抗生素即可。肛門周圍的創(chuàng)面，每次大便后要及時清洗和濕敷。

巨大型尖銳濕疣的治療，與小的尖銳濕疣相比，療程長，恢復慢是其特點，患者在術中因為個體差異，對疼痛不適的反應程度也不同，但一般都能完成治療過程。特別是老年人和具有免疫抑制的患者也都能很好的適應治療操作過程。部分患者創(chuàng)面雖有感染發(fā)生，但通過局部處理和系統使用抗生素感染可以得到有效控制。鈥激光消融是侵襲性操作，創(chuàng)面瘢痕形成是必然的，但是瘢痕通常很小，不影響附近組織器官功能。色素減退是鈥激光-光動力-冷凍治療的單一或綜合作用結果，發(fā)生在生殖器和肛門部位比較輕微。

以鈥激光-光動力-冷凍治療巨大尖銳濕疣是臨床解決巨大尖銳濕疣較好的方案，值得臨床推廣應用。

(本文圖1見插圖7-2)

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