郭明升，馬普紅，靳妍霞，武華，李亞男，杜麗霞，劉娟

(冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院,a神經(jīng)內(nèi)科，b CT室，c藥學(xué)部，d腎內(nèi)科，e心內(nèi)科，河北 邯鄲 056200)

依從性是患者的行為與醫(yī)囑的一致性[1]。其中患者行為受其主觀認(rèn)識直接影響，是依從與否的最終表現(xiàn)。目前腦梗死二級預(yù)防藥物依從性普遍很低[2]，依從性下降不利于干預(yù)危險因素，降低腦梗死的復(fù)發(fā)率[3]。如何改善甚至消除依從性下降的問題，是十分迫切的現(xiàn)狀。目前的相關(guān)研究更多地關(guān)注了患者的客觀特征，甚少涉及患者的主觀原因。本研究旨在調(diào)查本地區(qū)首次動脈粥樣硬化性腦梗死患者二級預(yù)防藥物依從性下降的主觀原因。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年12月峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院初診的急性腦梗死住院患者，診斷符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病因分型為TOAST大動脈粥樣硬化型和小動脈閉塞型。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識和精神障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、腦出血，半年內(nèi)大手術(shù)史，合并慢性胃病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、血液病以及嚴(yán)重的心肝腎疾病。同意接受調(diào)查的患者648人，年齡(66.1±10.7)歲，男/女為487/161；危險因素包括高血壓(492人)、高脂血癥(546人)、糖尿病(259人)，其中36人無危險因素。本研究獲峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2調(diào)查方法依據(jù)“中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010”[5]制定的藥物治療方案，出院時記錄藥物治療方案；使用目前最為公認(rèn)可靠、有效、敏感并可預(yù)測卒中臨床預(yù)后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和目前普遍用于評價卒中結(jié)局的Warlow改良RANKIN量表(mRs)評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)[6]，評分由3位神經(jīng)科醫(yī)師兩次獨(dú)立評分后取平均值；出院3個月和6個月時，評估危險因素調(diào)控是否達(dá)到指南要求和是否存在藥物依從性下降。調(diào)查期間，患者出現(xiàn)死亡或失訪則不再計入調(diào)查對象。藥物依從性下降標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死危險因素調(diào)控未達(dá)到指南要求，無明確的醫(yī)學(xué)依據(jù)，既用藥物被停用、更換、減少用量或服藥次數(shù)。藥物依從性下降患者主觀原因確定方式：調(diào)查者詢問，患者自主敘述，調(diào)查者最后總結(jié)歸納。共歸納總結(jié)指導(dǎo)異常(指導(dǎo)不符合指南)、中藥替代、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)問題、遺忘誤解、缺乏信心6類主觀原因。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查結(jié)果出院3個月調(diào)查時有18例患者退出研究，至出院6個月調(diào)查結(jié)束時共29例患者退出研究，實(shí)際完成研究的患者619例(95.5%)。出院3個月和6個月時，各類藥物依從性下降患者數(shù)量多組間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；各類藥物依從性下降患者數(shù)量均與用藥時間呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明藥物種類和用藥時間對藥物依從性下降有影響。見表1。

調(diào)查結(jié)束時，藥物依從性下降患者340例，年齡(66.5±11.3)歲，男/女為249/91例，NIHSS評分(7.51±1.21)分，mRs評分(3.01±0.51)分；藥物依從性未降患者279例，年齡(65.7±10.1)歲，男/女為217/62例，NIHSS評分(7.42±1.14)分，mRs評分(2.96±0.47)分。藥物依從性下降和未降患者之間比較，年齡(t=0.919，P=0.179)、性別(χ2=1.699，P=0.192)、NIHSS評分(t=0.945，P=0.173)和mRs評分(t=1.257，P=0.105)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明患者的年齡、性別、神經(jīng)功能狀態(tài)對藥物依從性沒有影響。

2.2藥物依從性下降患者數(shù)量與其主觀原因調(diào)查結(jié)束時340例患者存在藥物依從性下降，其中與主觀原因中指導(dǎo)異常有關(guān)的患者為119例(35.0%)，與中藥替代有關(guān)的患者為134例(39.4%)，與不良反應(yīng)有關(guān)的患者為72例(21.2%)，與經(jīng)濟(jì)問題有關(guān)的患者為141例(41.5%)，與遺忘誤解有關(guān)的患者為91例(26.8%)，與缺乏信心有關(guān)的患者為54例(15.9%)。在主觀原因之間多組比較，藥物依從性下降患者數(shù)量之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=86.339，P<0.001)。進(jìn)一步進(jìn)行多個樣本構(gòu)成比之間的兩兩比較，由于需要比較15次，故修正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.003 3。經(jīng)濟(jì)問題、中藥替代、指導(dǎo)異常間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均顯著高于另外3種原因，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P′<0.003 3)。指導(dǎo)異常與遺忘誤解之間以及不良反應(yīng)與遺忘誤解、缺乏信心之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。遺忘誤解顯著高于缺乏信心，P′<0.003 3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明主觀原因?qū)λ幬镆缽男韵陆祷颊邤?shù)量有不同程度的影響。

2.3各類藥物依從性下降患者數(shù)量與其主觀原因分布除遺忘誤解外，在其余5項主觀原因中各類藥物依從性下降患者數(shù)量間多組比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表2。

進(jìn)一步進(jìn)行多個樣本構(gòu)成比之間的兩兩比較，由于需要比較6次，故修正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.008 3。指導(dǎo)異常導(dǎo)致降糖藥依從性下降患者數(shù)量顯著高于其它藥物，中藥替代導(dǎo)致降糖藥顯著高于降脂藥而抗栓藥顯著低于其它藥物，不良反應(yīng)導(dǎo)致降脂藥顯著高于抗栓藥和降壓藥，經(jīng)濟(jì)問題導(dǎo)致降壓藥顯著高于抗栓藥和降脂藥，均P′<0.008 3，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其余比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明不同的主觀原因中藥物種類有不同程度的影響。

3 討論

本次調(diào)查中，患者性別、用藥時間、藥物種類對藥物依從性的影響與目前普遍的研究結(jié)果一致。有研究認(rèn)為患者的年齡、mRs評分是影響因素[7]，也有研究認(rèn)為患者的年齡[8]和神經(jīng)功能狀態(tài)[9]不影響藥物的依從性。主觀原因是藥物依從性中患者行為的基礎(chǔ)、主動性,是對腦梗死二級藥物預(yù)防認(rèn)識、重視程度的反映，是導(dǎo)致腦梗死患者二級預(yù)防藥物依從性下降的直接原因。

腦梗死二級藥物預(yù)防是長期和持續(xù)的過程，經(jīng)濟(jì)問題是患者首先并且時刻需要面對的。此類患者需要定期復(fù)查和持續(xù)服藥：定期復(fù)查有利于了解藥物療效和不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)危險因素、藥物(特別是阿司匹林和氯吡格雷)抵抗，調(diào)整預(yù)防措施，提供個體化的二級預(yù)防措施，以有效地減少腦梗死復(fù)發(fā)[10-18]。服藥的種類、劑量是在保障安全的基礎(chǔ)上更好地調(diào)控危險因素和改善動脈粥樣硬化[19-20]，可能會用到治療不良反應(yīng)的藥物；但是不合理用藥不僅不利于降低腦梗死復(fù)發(fā)率，而且還會額外增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[21-22]。中藥特別是在急性腦梗死的治療期間被廣泛使用而且所用的種類繁多[23]，藥物依從性中的醫(yī)囑是由醫(yī)生制定的但并非所有的臨床腦血管病醫(yī)生均能熟練掌握符合目前指南的腦梗死二級藥物預(yù)防知識；患者對腦梗死治療、二級預(yù)防的區(qū)別和認(rèn)識因而易被混淆，因不能獲得正確的指導(dǎo)而使用療效和證據(jù)水平低的藥物[24]。職業(yè)、報銷方式和文化程度更多地可以被看作是患者經(jīng)濟(jì)能力和認(rèn)識能力的反映，國內(nèi)普遍認(rèn)為對藥物依從性有顯著影響。Heagerty[25]的涉及多個國家和地區(qū)的研究結(jié)果也提示：經(jīng)濟(jì)能力、認(rèn)識能力對腦梗死二級預(yù)防的藥物依從性下降有明顯的影響。本次調(diào)查明確顯示，經(jīng)濟(jì)問題、中藥替代、指導(dǎo)異常是導(dǎo)致患者藥物依從性下降的主要的主觀原因。有研究發(fā)現(xiàn)，患者可因記憶、藥物不良反應(yīng)而造成藥物依從性下降[26]，預(yù)防的長期性、復(fù)發(fā)的突發(fā)性也可能造成患者預(yù)防信心的降低或麻痹。在本次調(diào)查中，遺忘誤解、不良反應(yīng)、缺乏信心是次要的主觀原因。腦梗死的危險因素和病因是二級預(yù)防藥物依從性中醫(yī)囑制定的主要依據(jù)。本次調(diào)查也顯示，不同主觀原因中藥物種類有不同程度的影響，如不良反應(yīng)導(dǎo)致的降脂藥依從性下降患者數(shù)量高于降壓藥，而經(jīng)濟(jì)問題導(dǎo)致的降壓藥依從性下降患者數(shù)量高于降脂藥。表1結(jié)果中藥物種類和用藥時間對藥物依從性下降的影響或許與此有關(guān)。

表1 各類藥物依從性下降患者數(shù)量的時間分布/例(%)

注：共調(diào)619例

表2 各類藥物依從性下降患者數(shù)量與其主觀原因分布/例(%)

注：共調(diào)619例

綜上所述，動脈粥樣硬化性腦梗死患者二級預(yù)防藥物依從性下降與多種主觀原因有關(guān)，其重要性尚受到藥物種類的影響，其中經(jīng)濟(jì)問題、中藥替代、指導(dǎo)異常是主要的主觀原因。

[1] 周達(dá)生，姚華庭.醫(yī)學(xué)系統(tǒng)工程與遵醫(yī)行為研究[J].中國醫(yī)院管理，1995，15(2)：37-40.

[2] 陳宇丹，胡文立，張娟，等.腦梗死二級預(yù)防藥物及行為修正的依從性現(xiàn)狀分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(11)：69-70.

[3] 鐘新龍，黃志煌.腦梗死二級預(yù)防依從性及再復(fù)發(fā)的調(diào)查[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2016，42(1)： 70-71.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 [J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010 [J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：154-160.

[6] 王云霄，袁俊亮，胡文立.常用卒中量表的研究進(jìn)展[J].中國卒中雜志，2016，11(12)：1072-1077.

[7] 黃林歡，黃楚明，林麒.動脈粥樣硬化性腦梗死患者二級預(yù)防依從性的臨床調(diào)查[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(13)：2102-2104.

[8] 范軍.缺血性腦卒中患者二級預(yù)防用藥的依從性[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(7)： 71-72.

[9] 王清華，張慶軍，李云霞，等.輕型卒中90d預(yù)后及與藥物依從性的關(guān)系分析[J].中國卒中雜志，2016，11(6)：438-442.

[10] 庾建英，張恩偉，孫雪芹，等.復(fù)發(fā)性腦梗死患者抗心磷脂抗體與超敏C反應(yīng)蛋白的變化及相關(guān)性分析[J].安徽醫(yī)藥，2015，19(9)：1767-1769.

[11] 林慈寬，周伯榮，廖劍鋒.在腦梗死二級預(yù)防中阿司匹林抵抗的危險因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(21)：3-5.

[12] 馬開富，孫凱，孫炳偉.急性腦梗死阿司匹林抵抗患者血小板 miR-19a表達(dá)變化及臨床意義[J].安徽醫(yī)藥，2016，20(6)：1135-1137.

[13] 石紅婷，周伯榮，王融，等.腦梗死患者P2Y12與CYP2C19基因突變的臨床學(xué)特征及其與氯吡格雷動態(tài)抵抗的相關(guān)性[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31(10)：871-875.

[14] ZHOU BR, SHI HT, WANG R, et al. Dynamic changes and associated factors of clopidogrel resistance in patients after cerebral infarction[J]. J Neurol, 2013,260(11):2928-2937.

[15] 侍艷，張迎春.經(jīng)顱彩色多普勒超聲聯(lián)合頸動脈血管超聲對大腦中動脈粥樣硬化性腦梗死患者的應(yīng)用價值[J].安徽醫(yī)藥，2016，20(2)：320-323.

[16] 尹長森，榮榮，胡立群，等.老年再發(fā)腦梗死患者頸動脈易損斑塊的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(10)：1884-1887.

[17] 季鵬，袁曉毅，王全幫.表觀擴(kuò)散系數(shù)在腦梗死分期中的臨床價值[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(4)：601-603.

[18] 吳志武，溫德樹，李次發(fā)，等.全腦血管造影在腦梗死二級預(yù)防中的應(yīng)用[J].卒中與神經(jīng)疾病，2016，23(4)：258-262.

[19] 余健成.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林預(yù)防非心源性缺血性卒中的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(14)：70-71.

[20] 周敏，吳文軍，徐嘉賀，等.不同劑量阿托伐他汀對腦梗死患者療效、血脂及頸動脈內(nèi)膜的影響[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(4)：748-750.

[21] 孫銀香，劉梓健，張建萍.某院氯吡格雷在腦梗死二級預(yù)防中的使用合理性分析[J].中國藥房，2016，27(12)：1596-1599.

[22] 楊佳, 羊鎮(zhèn)宇, 薄小萍, 等. 奧美拉唑不同服藥時間對氯吡格雷抗血小板效應(yīng)的影響[J].臨床心血管病雜志,2013,29(7):515-517.

[23] 袁晶，朱以誠，姚明，等.急性卒中患者中藥服用情況橫斷面調(diào)查[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：284-287.

[24] MIKHEEVA NV, RESHETKO OV, Furman NV. Pharmacoepidemiologic analysis of hospital treatment of patients with cerebral infarction and atrial fibrillation[J]. Rational Pharmacotherapy in Cardiology,2015,10(6):617-624.

[25] HEAGERTY AM. Secondary prevention of heart disease and stroke: work to do [J]. Lancet, 2011, 378(9798):1200-1202.

[26] 劉存富，王建明. 某院腦梗死患者二級預(yù)防服藥依從性及用藥現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國藥業(yè)，2015，24(19)：70-71.