吳巧稚，王怡

(江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210000)

腎功能不全(Renal dysfunction)是由多種原因引起的腎小球破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征[1]。腎功能不全時，由于腎小球濾過率減少、腎小管分泌減少、腎小管重吸收增加及腎血流量減少等原因，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，血漿半衰期延長，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒副反應(yīng)[2-3]。有資料顯示我國腎功能不全患者用藥劑量過高的發(fā)生率達(dá)40%，平均劑量為所需最大劑量的2.5倍[4]。因此重視腎功能不全時藥物的合理使用，保證療效的同時，確?；颊哂盟幇踩哂兄匾饬x。

1 對象與方法

1.1對象收集2015年1～12月在江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院住院患者臨床資料，選擇符合以下條件的患者：① 住院期間至少進行過一次血肌酐(Scr)檢測，且至少有一次的腎小球濾過率(GFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1；② 排除接受血液透析的腎衰竭患者。

1.2方法收集患者性別、年齡、Scr、臨床診斷、住院期間全部用藥醫(yī)囑等信息，通過Scr計算患者腎小球濾過率(eGFR)，評估患者腎功能情況，依據(jù)藥品說明書及其他權(quán)威資料判斷患者用藥合理性。

我院Scr由肌氨酸氧化酶法(簡稱酶法)進行檢測，應(yīng)用羅氏 Modular P-800 全自動生化分析儀，通過Scr估算eGFR，選擇同位素稀釋質(zhì)譜法-簡化腎臟病膳食改善(IDMS-MDRD)公式進行計算[5]：

eGFR[mL·min-1·(1.73 m2)-1]=175×[Scr(μmol·L-1)×0.011312]-1.154×(年齡)-0.203(女性×0.742)

依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局核準(zhǔn)的藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(化學(xué)和生物制品卷)》2010年版、《中國藥師醫(yī)師臨床用藥指南》第1版形成江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院現(xiàn)有藥物的《腎功能不全藥物選用手冊》，參照手冊評估醫(yī)囑合理性，與醫(yī)師討論并決定藥物選擇及劑量使用。本研究經(jīng)江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0和 EXCEL2007 進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t檢驗對患者年齡進行分析，計算患者用藥品種數(shù)、各類抗菌藥物使用構(gòu)成比等。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1入組患者基本情況2015年呼吸科累計住院505例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)83例，占全部住院人數(shù)16.4%，其中男性51例(占61.4%)，女性32例(占38.6%)，男性年齡(82.0±7.2)歲，女性年齡(81.3±7.6)歲，男女年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.075,P=0.075)。入組患者人均用藥18種，男、女情況類似，其中男性用藥數(shù)量最多的患者累計用藥37種，女性用藥數(shù)量最多的患者累計用藥34種。

2.2入組患者抗菌藥物使用情況作為呼吸科臨床藥師，對腎功能不全患者的藥學(xué)服務(wù)會重點關(guān)注其抗菌藥物使用情況。入組患者共使用16種抗菌藥物，其中男性共使用15種，使用15種，表1可見使用頻次最多的抗菌藥物依次為莫西沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素、替卡西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松等。氟喹諾酮類的總用藥次數(shù)為60例次，占所有抗菌藥物使用例次的34.9%，其次為青霉素類45例次(占26.2%)，頭孢菌素類40例次(占23.3%)和大環(huán)內(nèi)酯類18例次(占10.5%)。見表1。

2.3醫(yī)囑不合理情況及藥師干預(yù)多數(shù)情況下，病區(qū)查房中會及時與醫(yī)師溝通腎功能不全患者的用藥，盡可能直接選用合理的藥物及劑量。表1中使用頻次較多的莫西沙星、阿奇霉素、頭孢曲松，在腎功能不全時無需調(diào)整劑量，可常規(guī)劑量給藥。其余藥物均需依據(jù)患者腎功能情況調(diào)整給藥劑量。本研究總計對25例患者抗菌藥物使用進行干預(yù)，占入組患者的30.1%，干預(yù)的藥物有8種25例次，主要為藥物給藥劑量不合理，具體干預(yù)情況見表2。

3 討論

3.1腎功能評估公式的選擇如何正確評估腎功能，正確計算給藥劑量，是對腎功能不全患者藥學(xué)監(jiān)護的前提。GFR是評價腎功能的主要指標(biāo)，GFR可以直接測定，如通過菊粉、放射性核素標(biāo)記物以及非放射性標(biāo)記的造影劑等外源性物質(zhì)，這些方法準(zhǔn)確度高，但操作復(fù)雜、費用高，限制了在臨床上推廣；目前臨床上應(yīng)用最廣泛的仍然是測定血肌酐，通過公式計算GFR，常見的公式主要有Cockcoft-Gault公式(C-G公式)和MDRD公式。

表1 入組患者抗菌藥物使用情況

C-G公式產(chǎn)生于1973年，由Cockcoft等人根據(jù)試驗數(shù)據(jù)推導(dǎo)而來，該公式未考慮身高、體表面積及腎小管對肌酐的清除作用，當(dāng)患者存在營養(yǎng)不良、進行性腎衰竭、肝臟疾病、肥胖、病情惡化、腎功能不穩(wěn)定、高齡等因素時，無法真實反應(yīng)實際GFR[6]。MDRD公式產(chǎn)生于1999年，該公式考慮了體表面積、種族等相關(guān)因素，多年來幾經(jīng)修訂，2005年形成了目前全球廣泛使用的簡化版MDRD 公式。如今美國有超過92%的實驗室在使用MDRD研究方程計算GFR[7]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，對于慢性腎功能不全的老年患者、肥胖患者以及GFR<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1的患者，MDRD公式能更精確的反映其腎功能[8]。因此對慢性腎功能不全的老年患者，使用MDRD公式比C-G公式更為適合[9]。

簡化MDRD方程、中國人MDRD方程的血肌酐測量方法均為苦味酸法，而我院血肌酐測量方法為酶法，因此參考資料后選擇校準(zhǔn)至酶法的IDMS-MDRD公式對GFR進行估算[5]。

3.2腎功能不全患者抗菌藥物的選用腎功能不全時，抗菌藥物劑量調(diào)整主要有以下3種情況：①無需調(diào)整劑量，如本研究中使用頻率較高的莫西沙星、阿奇霉素和頭孢曲松。莫西沙星有約25%經(jīng)膽道排泄，在腎功能受損患者，其藥代動力學(xué)無明顯改變；阿奇霉素有50%以上的給藥量以原型經(jīng)膽道排泄；頭孢曲松有40%～50%經(jīng)膽道排泄。上面幾種藥物的共同特點為肝腎雙通道排泄，且自膽道隨糞便排泄量大，對腎功能受損患者有較好的代償作用，因此可無需調(diào)整劑量[10]。②需適當(dāng)調(diào)整劑量，絕大部分藥物如本研究中使用頻率較高的左氧氟沙星、替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦等。此類藥物主要排泄途徑為腎臟，一般無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性。③盡量避免使用或確有應(yīng)用指征時在血藥濃度監(jiān)測下減量使用，如本研究中用到的頭孢硫脒、丁胺卡那霉素、萬古霉素等。具體歸納見表3。

3.3腎功能不全患者合理用藥思考研究中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)醫(yī)師遇到臨床上血肌酐超上限的患者用藥時都會比較謹(jǐn)慎，但很少有醫(yī)師會使用相關(guān)醫(yī)學(xué)軟件計算患者GFR，并參照權(quán)威資料為患者選擇藥物及其劑量，醫(yī)師普遍反映對血Scr較高的患者治療上經(jīng)常會有束手無策的感覺。作為病區(qū)臨床藥師，應(yīng)主動承擔(dān)起為醫(yī)師解決用藥困惑的重任，為此經(jīng)過與醫(yī)師磨合及實踐，總結(jié)出以下幾點經(jīng)驗：①制訂《腎功能不全藥物選用手冊》并印發(fā)后派于各病區(qū)供醫(yī)師隨時參考；②利用醫(yī)院檢驗信息系統(tǒng)(LIS)了解所在病區(qū)患者腎功能情況，對腎功能不全患者利用醫(yī)囑信息系統(tǒng)(HIS)及時審核其醫(yī)囑，針對醫(yī)囑可能存在的問題查房中與醫(yī)師進行溝通，這個過程中不僅要加強臨床藥師的審核干預(yù)能力，同時應(yīng)加強計算機對腎功能不全患者不合理用藥自動提示和警示系統(tǒng)的開發(fā)[11]；③臨床藥師自身需對所在病區(qū)常規(guī)用藥腎功能不全劑量調(diào)整做到心中有數(shù)，查房過程中能準(zhǔn)確給出藥物選用建議及依據(jù)；④臨床藥師對腎功能不全患者住院期間進行全程藥學(xué)監(jiān)護[12-13]，對不得不使用但有一定腎毒性或治療窗較窄的藥物開展血藥濃度監(jiān)測；⑤臨床藥師將所在科室常用藥物進行歸納總結(jié)，以簡潔的方式為醫(yī)師進行腎功能不全藥物選用的知識培訓(xùn)。綜上所述，通過LIS血肌酐查詢→腎功能評估→HIS醫(yī)囑審核→用藥干預(yù)等一系列標(biāo)準(zhǔn)操作流程，從而最大程度保障腎功能不全患者的用藥安全。

表2 常見醫(yī)囑不合理情況干預(yù)示例

表3 腎功能不全時抗菌藥物劑量調(diào)整

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