張帆 張燕萍 王均祎 陳軍

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院兒科，福建南平 353000;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院科研科，福建南平 353000;3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建南平 353000;4.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院普外一科，福建南平 353000

[摘要] 目的 討論標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）結(jié)合案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)生問診培訓(xùn)中的應(yīng)用分析，為進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)質(zhì)量提供參考。 方法 選擇2018年9月至2019年9月在我院學(xué)習(xí)的五年制福建醫(yī)科大學(xué)60名四年級醫(yī)學(xué)生作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將學(xué)生分為SP教學(xué)組（試驗(yàn)組）和傳統(tǒng)教學(xué)方法組（對照組），對試驗(yàn)組行SP教學(xué)效果滿意度調(diào)查，比較兩組問診技巧及問診綜合能力教學(xué)效果。 結(jié)果 試驗(yàn)組各項(xiàng)調(diào)查結(jié)果滿意率基本在90.00%以上（除SP表現(xiàn)滿意度外）。期末試驗(yàn)組問診技能考核（78.40±8.38）分，高于對照組（71.95±6.98）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組問診綜合能力（84.69±10.94）分，高于對照組（75.56±9.68）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 SP教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生問診培訓(xùn)中教學(xué)效果顯著且學(xué)生滿意率高，應(yīng)進(jìn)一步通過加強(qiáng)組織建設(shè)、建立有效機(jī)制提升SP在醫(yī)學(xué)生教育中的應(yīng)用效果。

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)化病人;醫(yī)學(xué)生;教學(xué);培訓(xùn)

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0141-04

Application analysis of standardized patient combined with case teaching in medical students′ consultation training

ZHANG Fan1? ?ZHANG Yanping2? ?WANG Junyi3? ?CHEN Jun4

1.Department of Paediatrics， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping? ?353000， China; 2.Department of Scientific Research， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping 353000， China; 3.Department of Critical Care Medicine， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping? ?353000， China; 4.First Department of General Surgery， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping? ?353000， China

[Abstract] Objective To discuss the application analysis of standardized patient（SP） combined with case teaching in medical students′ consultation training， and to provide references for further improving the quality of clinical skills teaching for medical students. Methods Sixty fourth-year medical students of five-year Fujian Medical University who studied in our hospital from September 2018 to September 2019 were selected as the research objects. Using random number table method， the students were divided into the SP teaching group（test group） and the traditional teaching method group（control group）. The SP teaching effect satisfaction survey of the observation group was conducted. The teaching effect of the two groups′ consultation skills and comprehensive ability was compared. Results The satisfaction rate of the SP investigation effect was basically above 90.00%（except the satisfaction rate of SP performance）， the scores of questioning skills（78.40±8.38） at the final test group were higher than those of the control group（71.95±6.98）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The comprehensive ability to consulting in the test group was（84.69±10.94） points， higher than（75.56±9.68） points of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The teaching effect of SP teaching method in medical students' consultation training is remarkable， and the student satisfaction rate is high. It is necessary to further strengthen the organization and establish effective mechanisms to improve the application effect of SP in medical student education.

[Key words] Standardized patients; Medical students; Teaching; Training

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP），又叫做病人指導(dǎo)者，選取正常人或病人，經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)，通過模擬臨床情境及患者就醫(yī)過程，在臨床教學(xué)過程中起協(xié)助及指導(dǎo)作用。標(biāo)準(zhǔn)化病人同時擔(dān)任患者、教師及評估者三種角色，為臨床教學(xué)及同質(zhì)化提供極大幫助[1]。在醫(yī)學(xué)教育中，SP技術(shù)在醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練和考核中起到重要作用[2-3]。醫(yī)學(xué)必須通過不斷臨床實(shí)踐來提升臨床診治水平。近些年來，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，SP已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中，包括診斷學(xué)病史采集、體格檢查、臨床技能培訓(xùn)、醫(yī)患溝通等眾多方面，在醫(yī)學(xué)生臨床技能考核中的應(yīng)用也取得了公認(rèn)的成效[4]。當(dāng)前，我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異顯著，醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)學(xué)教學(xué)水平亦參差不齊，醫(yī)學(xué)教學(xué)同質(zhì)化存在困難。本研究通過嘗試將SP運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)問診同質(zhì)化教學(xué)中，聘請SP參與臨床醫(yī)學(xué)生問診培訓(xùn)，探討其效果，以提高學(xué)生問診技巧、臨床溝通能力、臨床技能及臨床學(xué)習(xí)興趣。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年9月至2019年9月在我院學(xué)習(xí)的五年制福建醫(yī)科大學(xué)60名四年級醫(yī)學(xué)生作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將學(xué)生分為試驗(yàn)組和對照組，每組各26例，退出8例。試驗(yàn)組中，男15例，女11例;平均（21.42±0.90）歲;1～3年級綜合成績?yōu)椋?8.09±4.04）分。對照組中，男11例，女15例;平均（21.46±0.76）歲;1～3年級綜合成績?yōu)椋?7.52±3.46）分。兩組學(xué)生在年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得研究對象的知情同意，并得到醫(yī)院大力支持。

1.2研究方法

1.2.1對照組? ?學(xué)生采取傳統(tǒng)講授法即進(jìn)行講授教學(xué)PPT及錄像觀摩進(jìn)行臨床問診技能培訓(xùn)，教師嚴(yán)格遵循《診斷學(xué)》[5]教材內(nèi)容及教學(xué)大綱的要求進(jìn)行授課。

1.2.2試驗(yàn)組? 學(xué)生采取基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的案例教學(xué)法進(jìn)行問診技能培訓(xùn)，具體如下：（1）案例準(zhǔn)備：嚴(yán)格按教學(xué)大綱要求并在SP能夠演示范圍內(nèi)，編寫問診腳本及教學(xué)用PPT，建立問診腳本庫。（2）學(xué)生課前準(zhǔn)備：將教學(xué)用的PPT及觀摩錄像，課前一周發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生課前自學(xué)，指出本次問診培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，線上回答并指導(dǎo)學(xué)生疑問。（3）SP培訓(xùn)：①SP篩選：從現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍中選取經(jīng)驗(yàn)豐富、表演到位、反饋到位的SP 6名。②SP腳本培訓(xùn)：由具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上資質(zhì)的臨床教師（SP培訓(xùn)教師）負(fù)責(zé)SP培訓(xùn)，SP培訓(xùn)教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及大綱要求，進(jìn)行腳本培訓(xùn)，尤其對SP進(jìn)行表演及反饋能力培訓(xùn)，要求SP從病人角度對醫(yī)學(xué)生問診進(jìn)行回答，給予必要的語言、表情、肢體語言，適當(dāng)提出對疾病的疑惑和擔(dān)憂，問診結(jié)束，SP從病人的角度對醫(yī)學(xué)生問診進(jìn)行反饋和點(diǎn)評，要求態(tài)度溫和，有理有據(jù)，采用“三明治”[6-7]方式進(jìn)行反饋及點(diǎn)評。所謂三明治反饋即：①先給予肯定。SP在評估之前先對學(xué)生表現(xiàn)給予充分肯定，提高學(xué)生自信心，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)激情。②指出學(xué)生問診過程中的主要不足。對于問診中的嚴(yán)重缺陷，進(jìn)行引證核實(shí)，及時指出并要求學(xué)生改正。③最后指出學(xué)生需繼續(xù)努力的方面并予鼓勵[8]。SP培訓(xùn)教師對SP進(jìn)行多次演練，以保證教學(xué)質(zhì)量。（4）教學(xué)實(shí)施：當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)演練及學(xué)生課前準(zhǔn)備結(jié)束，按課程規(guī)定組織安排學(xué)生進(jìn)行問診技能培訓(xùn)，具體過程如下：①模擬演示：問診培訓(xùn)中，由SP與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師以上資質(zhì)的臨床教師（臨床教師）共同參與。每位學(xué)生對SP進(jìn)行一對一臨床問診，問診過程臨床教師及SP均對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行記錄;②SP反饋及點(diǎn)評：根據(jù)學(xué)生問診表現(xiàn)，SP從病人角度，采用“三明治”方式進(jìn)行反饋及點(diǎn)評;③臨床教師點(diǎn)評：針對學(xué)生表現(xiàn)，從臨床技能方面，采用“三明治”方式對學(xué)生問診技能進(jìn)行點(diǎn)評，并與SP現(xiàn)場演示。

1.2.3 教學(xué)效果評價? 制定問診技巧及問診綜合能力百分制考核表，總分100分，問診技巧85分，問診綜合能力15分。學(xué)期末，同時組織兩組所有學(xué)生進(jìn)行考核，臨床教師及SP均對所有學(xué)生問診技巧及問診綜合能力百分制考核表進(jìn)行考核，其中問診技能85分，包括收集資料全面性、準(zhǔn)確性、有序性等方面進(jìn)行考核，問診綜合能力15分，包括收集資料技巧（5分）：問診的問題類型、組織安排、資料的引證核實(shí)、小結(jié);交流技巧（5分）：評估檢查者向病人提供信息的能力，包括提供信息清楚、語言得體、鼓勵提問;醫(yī)生的態(tài)度、融洽的醫(yī)患關(guān)系（5分）：耐心傾聽、互相提問、贊揚(yáng)關(guān)心、尊重病人、友善舉止。并對成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將其結(jié)果作為重要評價依據(jù)。參考王超珺[9]及喜得鵬[10]編制的問卷調(diào)查表，自行編制非技術(shù)性問卷，對試驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，并對問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組學(xué)生之間差異采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組學(xué)習(xí)體驗(yàn)調(diào)查結(jié)果分析

試驗(yàn)組26名研究對象，發(fā)出26份問卷，收回26份問卷，問卷回收率100%，信度0.935，效度0.700。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組各項(xiàng)調(diào)查結(jié)果的滿意率基本在 90.00%以上（除SP表現(xiàn)滿意度外），其中教學(xué)時間與教學(xué)地點(diǎn)安排、認(rèn)為SP教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)滿意度為100.00%。

2.2 兩組期末問診技能考核成績比較

試驗(yàn)組期末問診技能SP評判成績?yōu)椋?8.40±8.38）分，對照組為（71.95±6.98）分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組期末問診技能臨床教師評判成績?yōu)椋?4.58±8.06）分，對照組為（70.47±8.30）分，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組問診綜合表現(xiàn)能力比較

試驗(yàn)組期末問診綜合能力SP評判成績?yōu)椋?4.69±10.94）分，對照組為（75.56±9.68）分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組期末問診綜合能力臨床教師評判成績?yōu)椋?7.95±10.79）分，對照組為（74.18±10.75）分，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

問診技能培訓(xùn)是診斷學(xué)的重要組成部分，是臨床醫(yī)學(xué)生必備技能之一[5]，近年來，醫(yī)患關(guān)系處于信任危機(jī)之中，部分患者在要求得到良好醫(yī)療救治同時不愿為臨床醫(yī)學(xué)生提供實(shí)踐機(jī)會[11-12]。SP引入案例教學(xué)在臨床問診技能培訓(xùn)中，一方面模擬臨床情景，增強(qiáng)臨床實(shí)踐真實(shí)感，另一方面也大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及能動性[13-15]。我院為實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化臨床教學(xué)工作，適時引進(jìn)SP，將SP結(jié)合案例在臨床實(shí)踐中推廣。

3.1 規(guī)范SP教學(xué)組織建設(shè)，提高學(xué)生滿意度

本研究發(fā)現(xiàn)，SP結(jié)合案例教學(xué)在問診技能培訓(xùn)運(yùn)用，教學(xué)效果滿意度較高，學(xué)生一致認(rèn)為該教學(xué)方法在提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、臨床思維培養(yǎng)、臨床溝通、語言表達(dá)、自信心等方面具有優(yōu)勢，與彭文軍等[16]所做相關(guān)研究結(jié)論相一致。為達(dá)到醫(yī)學(xué)同質(zhì)化教育，我院從多方面進(jìn)行教學(xué)組織建設(shè)，以保障教學(xué)效果。其一在醫(yī)院組織管理上，我院2017 年由分管院領(lǐng)導(dǎo)、科教科牽頭建立SP籌劃工作組，多次安排相關(guān)人員外出培訓(xùn)，邀請國內(nèi)知名專家對全院臨床教師講授相關(guān)知識，進(jìn)行相關(guān)技能培訓(xùn)。其二在SP師資籌建上，SP招募經(jīng)過對應(yīng)聘者學(xué)歷、工作背景、三觀、普通話水平、應(yīng)變能力、反饋能力等方面進(jìn)行嚴(yán)格篩查。招募后進(jìn)行30學(xué)時包括臨床基礎(chǔ)知識、表演技能、反饋能力、腳本演練等系統(tǒng)培訓(xùn)，組織考核，最終完成SP庫的人員建設(shè)。其三在教學(xué)準(zhǔn)備上，組織SP培訓(xùn)教師嚴(yán)格按教學(xué)大綱要求并在SP能夠演示范圍內(nèi)，編寫問診腳本及教學(xué)用PPT，建立問診腳本庫。組織SP培訓(xùn)教師、臨床教師與SP對腳本進(jìn)行反復(fù)演練，不斷揣摩角色，相互點(diǎn)評、討論，保證SP在教學(xué)中忠于腳本，反饋中靈活運(yùn)用“三明治”反饋法，客觀、準(zhǔn)確對學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評、討論，切實(shí)有效地保證SP教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量及同質(zhì)化。SP教學(xué)在問診技能培訓(xùn)中大大提高學(xué)生教學(xué)效果滿意度，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[16]。良好的SP系統(tǒng)基礎(chǔ)構(gòu)建有利于SP教學(xué)開展。

3.2 加強(qiáng)教學(xué)反饋能力培訓(xùn)，提升教學(xué)質(zhì)量

SP教學(xué)方法對比傳統(tǒng)教學(xué)法在提升醫(yī)學(xué)生問診技能中效果良好，學(xué)生整體成績較高。但是在實(shí)際運(yùn)行中，學(xué)生的階段性反饋及適時調(diào)整教學(xué)方案也需要引起重視，忽視學(xué)生的教學(xué)效果反饋，將難以保證教學(xué)效果的穩(wěn)定性。隨著教學(xué)理論不斷發(fā)展、教學(xué)理念不斷更新，教學(xué)反饋已成為教學(xué)中重要的一環(huán)[17]。傳統(tǒng)教學(xué)，以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法與教學(xué)反饋，形式單一，學(xué)生積極性低。承擔(dān)教師角色的SP，教學(xué)反饋也是其重要工作之一[18]。Walker等[19]認(rèn)為SP對學(xué)生正確、有效的反饋，對教學(xué)不僅有重要的指導(dǎo)作用，還決定了SP的整體教學(xué)質(zhì)量。加強(qiáng)SP反饋能力，有助于提升教學(xué)質(zhì)量。定期開展多維評價，制定評價標(biāo)準(zhǔn)，教師、學(xué)生、SP相互評價、反饋，根據(jù)反饋結(jié)果，修改SP培訓(xùn)計(jì)劃，完善SP臨床基本知識。邀請SP培訓(xùn)教師、臨床教師共同參與，對腳本進(jìn)行反復(fù)演練，反饋內(nèi)容討論，加強(qiáng)腳本培訓(xùn)，提升表演能力及反饋能力，保證教學(xué)質(zhì)量。

3.3 建立有效機(jī)制，穩(wěn)定SP教學(xué)團(tuán)隊(duì)

為進(jìn)一步保證臨床教學(xué)中SP教學(xué)方法的執(zhí)行效果及有效推動其作用發(fā)揮，各臨床教學(xué)醫(yī)院應(yīng)注重對SP教學(xué)的建設(shè)與投入。SP教學(xué)團(tuán)隊(duì)不穩(wěn)定，將大大影響教學(xué)。而運(yùn)營維持成本高，嚴(yán)重制約了SP應(yīng)用和推廣[20-21]，導(dǎo)致SP教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和維持中，容易出現(xiàn)SP流失，甚至出現(xiàn)SP教學(xué)團(tuán)隊(duì)解散，工作無法持續(xù)開展。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)更為顯著。為穩(wěn)定SP教學(xué)團(tuán)隊(duì)，建議建立相關(guān)激勵機(jī)制：將SP工作時間計(jì)入教學(xué)工作量，給予一定補(bǔ)貼。SP及其近親屬就醫(yī)時，在醫(yī)院能力范圍內(nèi)，介紹專家，開通“優(yōu)先就診通道”[22]。加強(qiáng)SP文化建設(shè)，提升SP教學(xué)團(tuán)隊(duì)的凝聚力，有利于保障SP團(tuán)隊(duì)正常運(yùn)作和教學(xué)質(zhì)量。定期組織座談會，加強(qiáng)培訓(xùn)老師與SP工作溝通及情感交流，建設(shè)積極團(tuán)隊(duì)文化，提高工作效率[20]。

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