陳建

[摘要] 目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨技術(shù)（MIPPO）+鎖定加壓接骨板（LCP）與閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用效果。 方法 選取2017年6月至2019年5月本院收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組予閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘治療，觀察組予MIPPO+LCP治療，比較兩組一般手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間均長于對照組，但術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后隨訪1年，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘相比，MIPPO+LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨技術(shù);鎖定加壓接骨板;閉合復(fù)位;交鎖髓內(nèi)釘;脛骨遠(yuǎn)端骨折;應(yīng)用效果

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0072-04

Comparison of the effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis+LCP versus closed reduction and static interlocking intramedullary nail in the treatment of distal tibial fractures

CHEN Jian

Department of Orthopedics， the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） + locking compression plate（LCP） versus closed reduction and static interlocking intramedullary nail in distal tibial fractures. Methods A total of 78 patients with distal tibial fractures admitted to our hospital from June 2017 to May 2019 were selected and divided into the observation group （n=39） and the control group （n=39） according to the random number table method. The control group was treated with closed reduction and static interlocking intramedullary nail， while the observation group was treated with MIPPO+LCP. The general surgical indexes， fracture healing time， postoperative complications and knee and ankle functions were compared between the two groups. Results The operative time and fluoroscopy time of the observation group were statistically significant longer than those of the control group， but the intraoperative blood loss was statistically significant less than that of the control group（P<0.05）. There were no statistically significant differences in incision length， hospitalization time or fracture healing time between the two groups（P>0.05）. After 6 months of treatment， the scores of knee and ankle functions in both groups were statistically significant higher than those before surgery， and those in the observation group were statistically significant higher than those in the control group（P<0.05）. During one-year follow-up after surgery， the total incidence of postoperative complications in the observation group was statistically significant lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with closed reduction and static interlocking intramedullary nail， MIPPO+LCP in the treatment of distal tibial fractures has the advantages of less blood loss， lower incidence of complications and better recovery of knee and ankle functions after operation， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; Locking compression plate; Closed reduction; Interlocking intramedullary nail; Distal tibial fractures; Application effect

脛骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的13.7%[1]，其中10%～13%為脛骨遠(yuǎn)端骨折[2]。由于脛骨遠(yuǎn)端靠近踝關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端骨折部位固定范圍小而不穩(wěn)定，且其軟組織覆蓋薄、血供較差，易出現(xiàn)傷口感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥[3-4]，故臨床治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，需重視手術(shù)方式的選擇[5]。既往臨床治療脛骨遠(yuǎn)端骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主，但該手術(shù)切口大，容易二次損傷骨折部位血供，繼而增加并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。本研究將微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨技術(shù)（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）+鎖定加壓接骨板（Locking compression plate，LCP）及閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘分別應(yīng)用于兩組脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療中，比較兩種治療方法應(yīng)用效果的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年5月本院收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各39例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院醫(yī)生檢查，確診為脛骨遠(yuǎn)端骨折，且為新鮮骨折，無特殊處理，骨折后24 h內(nèi)入院;②年齡18～80歲;③符合MIPPO+LCP或閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)指征;骨折Muller AO分型[7]為A型或B1、B2型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、全身多處骨折、伴有骨折部位神經(jīng)或血管損傷、伴有大面積骨質(zhì)或軟組織缺損;②合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、臟器功能不全、精神異常、溝通障礙;③依從性差或無法配合本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

兩組患者入院后予常規(guī)術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、基礎(chǔ)治療及術(shù)前外固定及牽引等，對于骨折污染較輕的患者，行一期內(nèi)固定治療;若患者污染較重，則行一期清創(chuàng)治療及二期內(nèi)固定治療。對照組患者采用閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘行內(nèi)固定治療，患者進(jìn)入手術(shù)室后，取左側(cè)臥位，行硬膜外麻醉后改為仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使患肢處于屈膝位，角度90°～100°，在脛骨結(jié)節(jié)上方作一小切口，在C臂透視下將髓內(nèi)釘置入預(yù)定的合理位置，同時(shí)在骨折遠(yuǎn)端及近端附近作切口，分別置入2枚以上的交鎖髓內(nèi)釘，以維持脛骨遠(yuǎn)端骨折部位的穩(wěn)定，完成后采用C臂檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，達(dá)到預(yù)期固定效果則縫合包扎。觀察組患者采用MIPPO+LCP治療，患者麻醉及消毒鋪巾同對照組，術(shù)前預(yù)先標(biāo)記骨折線位置，從病患的內(nèi)踝尖端入手，向近心端作一小切口，并在近骨膜外層建立從遠(yuǎn)端到近端的皮下隧道，通過C臂進(jìn)行牽引復(fù)位后，選用適當(dāng)?shù)拿劰莾?nèi)側(cè)LCP，與對應(yīng)的MIPPO手柄銜接后逆向置入皮下隧道，使其緊貼脛骨內(nèi)側(cè)面，在脛骨遠(yuǎn)端和近端選擇適當(dāng)?shù)逆i釘孔，分別置入3枚以上螺釘，以確保手術(shù)部位的穩(wěn)定性，經(jīng)C臂檢查固定情況合格后進(jìn)行縫合包扎。術(shù)后視病情及固定效果對兩組患者進(jìn)行石膏外固定，抬高患肢并進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理和康復(fù)鍛煉，定期復(fù)診，隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）一般手術(shù)指標(biāo)：觀察并比較兩組切口長度、術(shù)中出血量、透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）骨折愈合時(shí)間：比較兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組發(fā)生術(shù)后感染、骨髓炎的情況;觀察并比較兩組術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生延遲愈合、畸形愈合及不愈合等并發(fā)癥的情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)》[8]：①愈合：X射線檢查顯示骨皮質(zhì)連接不低于3/4，骨小梁通過骨折線;②延遲愈合：術(shù)后8個(gè)月左右X射線檢查顯示骨皮質(zhì)連接處骨痂少，骨折線仍明顯;③畸形愈合：X射線檢查顯示成角或旋轉(zhuǎn)畸形大于5°、平移或縮短大于5 mm;④不愈合：術(shù)后1年內(nèi)X射線檢查均未見骨痂。（4）膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能：比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能情況。膝關(guān)節(jié)功能通過美國特種外科醫(yī)院制定的膝關(guān)節(jié)功能評分（Hospital for special surgery knee score，HSS）[9]進(jìn)行評估，共包括疼痛、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性等6個(gè)得分項(xiàng)及1個(gè)扣分項(xiàng)，總分為100分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好;踝關(guān)節(jié)功能通過美國足踝外科協(xié)會（The American orthopaedic foot & ankle society，AOFAS）踝-后足評分[10]進(jìn)行評估，分為功能和疼痛兩個(gè)部分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間均長于對照組，但術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組切口長度、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組骨折愈合時(shí)間比較

對照組骨折愈合時(shí)間為（19.65±3.53）周，觀察組骨折愈合時(shí)間為（20.34±4.17）周，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.789，P=0.433）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見疾病，多由于車禍、運(yùn)動不當(dāng)及摔傷等原因所致，嚴(yán)重影響患者的日?；顒覽11]。近年來，脛骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率逐漸增高，外科手術(shù)內(nèi)固定治療是當(dāng)前的首選治療方案[12]。MIPPO+LCP及閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘均為脛骨遠(yuǎn)端骨折的有效微創(chuàng)治療手段，均能進(jìn)行較強(qiáng)的固定解剖復(fù)位。但MIPPO+LCP治療方法能使脛骨干盡量恢復(fù)至生理弧度，保持膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動軸共平面，進(jìn)而減少患肢功能障礙的發(fā)生，同時(shí)還可避免切開手術(shù)導(dǎo)致的軟組織損傷及血供損壞，在促使患者早期下床鍛煉、術(shù)后盡早恢復(fù)等方面具有較為明顯的優(yōu)勢[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間均長于對照組，但術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MIPPO+LCP技術(shù)是近些年迅速發(fā)展的新技術(shù)，重在強(qiáng)調(diào)對骨折部位的功能復(fù)位，手術(shù)切口較小，同傳統(tǒng)的解剖鋼板相比，無需進(jìn)行骨膜剝離，對局部軟組織的損傷較小，故術(shù)中出血量明顯減少，有利于傷口愈合[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示采用MIPPO+LCP治療，其創(chuàng)傷小、生物力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)手術(shù)過程中更加注重患者的功能復(fù)位，對骨折部位的局部血運(yùn)破壞較小。劉通林等[16]的研究結(jié)果顯示，MIPPO+LCP技術(shù)比閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)對脛骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性更好，同時(shí)在提高骨折部位愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。采用MIPPO+LCP治療的患者在進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉時(shí)，活動受限較小，出現(xiàn)傷口張力過大、運(yùn)動損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、不愈合及延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大幅減少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鄭遠(yuǎn)圓等[17]的研究結(jié)果顯示，由于脛骨遠(yuǎn)端骨骼位置表淺，一旦發(fā)生骨折，損傷重要的血液供應(yīng)血管，十分不利于骨折愈合，甚至?xí)?yán)重影響膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)的功能。脛骨骨皮質(zhì)主要由干骺端和滋養(yǎng)血管供應(yīng)，而MIPPO+LCP技術(shù)屬于小創(chuàng)口手術(shù)，術(shù)中一般不會對該部位血供造成較大的損傷，而使用交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，會對局部血供造成一定影響，不利于新生血管的再生與修復(fù)，且交鎖髓內(nèi)釘在髕韌帶附近有進(jìn)針點(diǎn)，對髕韌帶及髕骨周圍軟組織造成一定損傷，后期恢復(fù)過程中可能會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。采用MIPPO+LCP治療的患者，脛骨下端血運(yùn)情況較好，傷口愈合加快，能夠盡早下床活動并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，與閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘相比，MIPPO+LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低且術(shù)后膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-09-06）