葉建峰，駱其林，王 飛

（武威市中醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

創(chuàng)傷骨折后內(nèi)固定取出已經(jīng)達成共識，既往認為內(nèi)固定取出是一個簡單安全的手術，然而在臨床工作中卻常常遇到形成神經(jīng)及血管損傷、再骨折、局部血腫、術后感染、內(nèi)固定殘留等情況的發(fā)生。公認的嚴重并發(fā)癥包括神經(jīng)及血管損傷、深部感染、再次骨折，這些嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率約為5%[1，2]，Davison[3]等研究發(fā)現(xiàn)前臂和股骨中下段為取出內(nèi)固定后發(fā)生再次骨折的高發(fā)部位，發(fā)生率可高達10%。本研究通過對13 例股骨干骨折內(nèi)固定取出術后再骨折患者臨床資料進行回顧性分析，探討股骨干骨折內(nèi)固定取出術后發(fā)生骨折的可能危險因素，以期為內(nèi)固定取出患者進行規(guī)范化的康復指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇自2013 年9 月到2019 年2 月在武威市中醫(yī)院收治的股骨干內(nèi)固定取出后股骨再骨折患者13 例，及同期按年齡、性別分段，選取內(nèi)固定取出術后正常骨愈合患者13 例。其中，男16 例，女10 例，年齡19～72 歲，平均35.7 歲；按首次致傷原因分為：高能量損傷21 例（車禍傷、高處墜落傷、重物砸傷）和低能量損傷5 例（跌倒摔傷、低處墜落傷）。

納入標準：①股骨干骨折術后骨愈合取出內(nèi)固定發(fā)生再次骨折者；②年齡大于16 歲；③發(fā)生再次骨折部位局限于同側股骨干。

排除標準：①年齡≤16 歲；②首次骨折術后發(fā)生感染患者；③原始骨折為病理性骨折；④伴有嚴重全身性疾病。

1.2 方法

根據(jù)納入和排除標準將內(nèi)固定取出術后是否發(fā)生再骨折分為骨愈合組（13 例）和再骨折組（13 例）?；颊叩馁Y料見表1。觀察指標包括體重指數(shù)（BMI）、吸煙、酗酒、初次受傷原因、骨折類型、骨折部位、糖尿病、開放與閉合骨折、多發(fā)骨折、營養(yǎng)狀況、內(nèi)植物選擇、手術次數(shù)、骨質(zhì)疏松、取出術前是否加拍CT、內(nèi)固定取出后是否有外傷史。骨折愈合診斷標準[4]：骨折部位無壓痛、骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂形成、完全負重后局部無痛及無內(nèi)固定失效發(fā)生。再骨折診斷標準：發(fā)生于原患側肢體；骨折部位有疼痛及活動受限；影像學檢查確診為再次骨折。根據(jù)股骨干解剖學特點[5，6]將其分為峽部、峽部上段和峽部下段。

圖1

1.3 統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，兩獨立樣本采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者隨訪6～32 個月，平均9.8 個月

13 例發(fā)生再骨折患者均接受再次手術治療，最終13 例患者均完成骨愈合，骨愈合時間9～13 個月，平均7.5 個月。

2.2 影響其發(fā)生再骨折因素較多

根據(jù)其危險因素類別，大致將其分為自身因素、創(chuàng)傷相關因素、醫(yī)源性因素及取出術后意外損傷。

1）自身因素。兩組患者自身因素比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但再骨折組骨折部位骨質(zhì)疏松患者比例（30.8%）遠高于愈合組（7.7%）。見表1。

表1 自身因素比較

2）創(chuàng)傷相關因素。兩組再首次致傷能量高低、骨折類型、骨折部位及骨折AO/OTA 分型方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 創(chuàng)傷相關因素比較

3）醫(yī)源性因素。兩組在手術方式、手術次數(shù)及內(nèi)固定取出術前是否加拍CT 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但再骨折組之前接受≥2 次手術患者比例（30.8%）顯著大于骨折愈合組（13.1%）。見表3。

表3 醫(yī)源性因素比較

4）術后意外事件。再骨折組術后患肢遭受意外事件比例（61.5%）高于骨折愈合組（11.5%），且組間比較存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表4。

表4 術后患肢遭受意外傷比較

2.3 多因素分析

以是否發(fā)生再骨折為因變量，以內(nèi)固定取出術后是否遭受意外事件作為自變量，代入公式進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：內(nèi)固定取出術后患肢是否遭受意外傷是股骨干骨折正常愈合后內(nèi)固定取出后發(fā)生再骨折的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 股骨干骨折術后內(nèi)固定取出發(fā)生再次骨折的Logistic 多因素分析結果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的自身因素對于發(fā)生再骨折無統(tǒng)計學意義，但是再骨折組骨折部位骨質(zhì)疏松患者（30.8%）比例明顯高于愈合組（7.7%），正常骨皮質(zhì)微循環(huán)與骨外膜毛細血管及骨內(nèi)膜髓腔血管均存在密切的聯(lián)系，而內(nèi)固定（鋼板或髓內(nèi)釘）的應用，使得接觸部位的骨皮質(zhì)血供收到了影響導致持續(xù)性的缺血，進而導致骨壞死骨吸收，造成骨折部位進一步骨質(zhì)疏松的發(fā)生[7，8]。涂澤松[9]等在對10 例股骨骨折鋼板取出術后發(fā)生再骨折的病理學觀察發(fā)現(xiàn)，骨折斷端及鋼板下發(fā)現(xiàn)有片狀骨質(zhì)壞死，且新生骨正處于爬行替代階段，因此骨皮質(zhì)部位首先出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松，只有當完全修復后才具有原有的強度和密度，這就是導致骨折后18～24 個月在輕微外力下容易發(fā)生再骨折的重要原因。股骨干骨折多為高能量損傷所致，骨折斷端粉碎程度高穩(wěn)定性差，容易導致骨膜和血管肌肉的損傷[10]，同時在對開放性骨折患者救治過程中往往需要多次清創(chuàng)手術，壞死的肌肉及骨膜需要及時切除，這也進一步導致骨折斷端血運的破壞，理論上增加了內(nèi)固定取出后再骨折的可能。

既往學者研究認為再骨折多于內(nèi)固定選擇有關[11，12]，然而隨著有限動力接觸加壓鋼板（LC-DCP）、點式接觸固定鋼板和髓內(nèi)釘?shù)膹V泛運用，普通TCP鋼板已經(jīng)很少使用。這些新型內(nèi)固定材料具有骨折愈合率高、感染率低、功能恢復快、手術創(chuàng)傷小、對骨折斷端血運干擾小、避免應力遮擋等優(yōu)點[13]，但是仍然時有股骨干內(nèi)固定取出術后發(fā)生再骨折的案例報道。國內(nèi)外學者認為應力遮擋和應力集中是導致原骨折部位及釘孔位置發(fā)生再骨折的原因[14]，因此無論是鋼板或者髓內(nèi)釘在內(nèi)固定取出后留下的螺釘孔存在著應力集中和局部的骨缺損，是整個股骨干較為薄弱的地方。所以內(nèi)固定取出術后對患肢的輔助保護是非常有必要的，在螺釘孔處是否需要植入人工骨值得廣大臨床醫(yī)師深入研究。

在納入研究的26 例患者中，內(nèi)固定取出術前有13 例（50%）病人未做患肢CT。張會增[15]等在對5 例符合傳統(tǒng)骨愈合標準的患者術前應用CT 三維重建成像技術發(fā)現(xiàn)連接骨占骨干直徑比例大于25%但是小于75%，5 例患者存在不完全性骨不連，如果按照原骨折愈合標準行內(nèi)固定取出術將發(fā)生再骨折。因此在臨床工作中，對符合傳統(tǒng)骨折愈合標準的主要承重骨，在內(nèi)固定取出前都應做再骨折風險評估，對于符合風險預測標準的患者均應行骨折部位的CT 三維重建來排除不完全性骨不連的存在，防止再骨折的發(fā)生。

本研究結果顯示，內(nèi)固定取出術后患肢是否遭受意外損傷是股骨干內(nèi)固定取出術后再骨折的獨立危險因素（OR＝12.267），再骨折組是愈合組的12倍。筆者認為導致再骨折發(fā)生的主要原因是患者術后遭受意外損傷的發(fā)生，且多為低能量損傷所致（跌倒、運動傷、過早負重）。股骨干內(nèi)固定取出術后常規(guī)需要3～6 個月的恢復時間，在此期間一些不良的生活習慣及運動方式往往會導致意外事件的發(fā)生[16]。同時我國現(xiàn)行的這種“重治療、輕康復”的醫(yī)療缺陷，導致醫(yī)療機構只對患者進行手術救治，而術后康復存在巨大的漏洞，這也是導致再骨折的重要原因。在本研究中部分患者在取出內(nèi)固定后立即完全負重并繼續(xù)工作，導致了再次骨折的發(fā)生，因此術后的康復教育是不可忽視的一個重要步驟。拆除內(nèi)固定后的2～3 個月為再骨折的高危期，患者必須有適當?shù)谋Ｗo并且做到早活動晚負重，并且在醫(yī)生的指導下進行功能康復鍛煉。

綜上所述，從以上13 例股骨干再骨折患者我們不難發(fā)現(xiàn)一些共性特點：（1）再骨折患者多為青年人，術后自我保護意識薄弱，二次意外損傷。（2）多為低能量的損傷所致的橫行或短斜型骨折，斷端輕度移位。（3）多局限在原骨折部位或股骨遠端螺釘孔位置。（4）再骨折愈合能力與首次骨折區(qū)別不大，但均需行植骨治療，增加愈合能力。（5）在內(nèi)固定取出術前，均應常規(guī)行骨折部位CT 平掃及三位重建，排除不完全性骨不連的可能。