權(quán)聯(lián)姣，安當(dāng)華，秦婧婧

（1.3.慶陽市人民醫(yī)院，2.慶陽市西峰區(qū)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅 慶陽 745000）

弱視是一種嚴(yán)重危害身心健康和生活質(zhì)量的眼科疾患，在我國的發(fā)病率約為2%～4%[1]。弱視治療難度較大，其中如何鞏固療效和促進(jìn)視功能恢復(fù)是關(guān)鍵[2]。治愈弱視不僅要使患者的視力達(dá)到正常，還需擁有良好的雙眼視功能，建立全面的視覺功能[3]。如何提高弱視治療效果，恢復(fù)雙眼視功能一直是眼科醫(yī)務(wù)人員探討的重要問題。既往研究指出，視力下降與眼睛的調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)[4-5]，調(diào)節(jié)痙攣可致矯正視力不良。一旦出現(xiàn)調(diào)節(jié)和集合功能障礙，必然會出現(xiàn)視物模糊，導(dǎo)致視力下降[6]。本文以屈光參差性弱視患者為研究對象，分析屈光參差性弱視患者集合功能和調(diào)節(jié)功能特點，探討長時間弱視治療對屈光參差性弱視患者的療效，以期為臨床治療該病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2019 年12 月入慶陽市人民醫(yī)院眼科就診的屈光參差性弱視患者100 例100眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合屈光參差性弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均為遠(yuǎn)視性；②治療依從性好且有一定耐受能力；③年齡≥6 歲；④無眼部手術(shù)史或眼部器質(zhì)性病變；⑤均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽力或語言障礙患者；②斜視患者；③中途退出者；④其他原因所致弱視；⑤精神疾病或腫瘤患者。100 例患者中男54 例，女46 例；年齡6～16（9.49±2.56）歲；立體視覺分級：0 級43 眼，Ⅰ級46 眼，Ⅱ級8 眼，Ⅲ級3 眼。

1.2 方法

采用遮蓋療法結(jié)合綜合訓(xùn)練治療：（1）遮蓋療法：以眼罩遮擋視力較好眼，每日持續(xù)遮蓋4h，4d后開放1d，如此反復(fù)15d 后復(fù)查雙眼裸眼視力、矯正視力與眼位。治療2mo 后每月復(fù)診1 次。治療期間注意監(jiān)測非患眼視力，如視力≥1.0 則繼續(xù)遮蓋，如視力下降則停止，待其恢復(fù)正常后再行遮蓋?；佳鄢C正視力升至0.8～1.0 后或經(jīng)治療后矯正視力不再提高時遮蓋3mo。后每月復(fù)查，6mo 后調(diào)整為每3月復(fù)查1 次。結(jié)束治療后如視力再下降則再行遮蓋療法。（2）綜合訓(xùn)練：①自律空間頻率刺激：矯正鏡佩戴后遮蓋檢眼，以DV-100 視覺誘發(fā)電位圖檢測。參考電極片置于額部，記錄電極置于枕骨粗隆上2cm 處，檢距1m，患眼平行于刺激野中央，告知患者注視屏中紅點，選取最佳刺激頻率，刻制光盤。按提示開展并完成訓(xùn)練，時間15min。密切監(jiān)測視力變化情況，酌情調(diào)整方案，據(jù)視力狀況配置矯正鏡。②精細(xì)目力訓(xùn)練：指導(dǎo)開展描圖、海丁格刷、描繪、穿紙、剪紙等精細(xì)操作。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

屈光度標(biāo)準(zhǔn)：將近遠(yuǎn)視與散光分為輕中重三個不同等級：≤±3.00D 為輕度，＞±3.0D～＜±6.0D 為中度，≥±6.0D 為重度。視力測試：采用ETDRS 視力表測試患者視力改善情況，測試時距測試表4m，確認(rèn)5 個字母最小行相對應(yīng)的正確數(shù)。視覺敏感度：以VCTS6500 測試卡檢測單眼敏感度，分別在不同空間頻率（1.5、3、6、12、18c/d）上檢測。集合功能與調(diào)節(jié)功能：分析治療前后患者眼部集合功能和調(diào)節(jié)功能的變化情況。集合功能指標(biāo)：正融像性集合破裂點數(shù)值（PRV 破）、正融像性集合恢復(fù)點數(shù)值（PRV恢）；調(diào)節(jié)功能指標(biāo)：調(diào)節(jié)幅度（AMP）、正相對調(diào)節(jié)（PRA）、負(fù)相對調(diào)節(jié)（NRA）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后視力及視覺敏感度變化情況比較

治療前后患者視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后不同空間頻率敏感度均顯著高于治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后視力及視覺敏感度變化情況比較（,n=100）

表1 治療前后視力及視覺敏感度變化情況比較（,n=100）

2.2 治療前后集合功能和調(diào)節(jié)功能變化

治療后PRV 破、PRV 恢均較治療前明顯增加（P＜0.05）。治療后調(diào)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)均較治療前顯著改善（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后集合功能和調(diào)節(jié)功能變化（）

表2 治療前后集合功能和調(diào)節(jié)功能變化（）

3 討論

視覺是一種發(fā)育性感知功能，新生兒視覺功能通常較弱，經(jīng)適當(dāng)刺激可促進(jìn)視覺細(xì)胞正常發(fā)育。如在發(fā)育過程中不能接受足夠刺激，則會對視覺功能的發(fā)育和進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響，久之可進(jìn)展至弱視[8]。屈光參差性弱視屬單眼性弱視，兩眼間存在屈光參差（正球鏡度、柱鏡度差分別≥1.5D、1D），屈光度高者形成弱視。屈光參差性弱視具體表現(xiàn)為：患者屈光度較低的眼能清晰視物，而另一側(cè)則視物模糊，雙眼同時視物時在視網(wǎng)膜上形成的物象其清晰度和大小均不等，同時大腦無法將上述物象融合，因此視覺中樞主動抑制模糊物象，僅對清晰物象有反應(yīng)，久之導(dǎo)致屈光度較高側(cè)眼形成弱視[9]。兩眼屈光度差距越大時弱視形成的風(fēng)險也越高，且弱視嚴(yán)重程度更高，因此屈光度相差2.00D 以上時極易形成弱視。弱視的治療效果與年齡密切相關(guān)，其中3 歲以內(nèi)是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，12 歲以內(nèi)是視覺發(fā)育的敏感期，同時也是弱視治療的理想時期[10]。目前治療弱視主要通過消除形成該病的因素并行屈光矯正。

遮蓋療法是一種通過遮蓋非患眼阻斷優(yōu)勢眼抑制作用，迫使視覺中樞使用弱視眼，進(jìn)而調(diào)整視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系，充分刺激患眼視覺細(xì)胞并調(diào)整其視力差距。既往研究指出，全遮蓋治療是矯正弱視患者視力的理想手段，且隨訪2a 未發(fā)現(xiàn)視力下降病例[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)遮蓋療法結(jié)合綜合訓(xùn)練治療后本組100 例患者的視力較治療前明顯提升，視覺敏感度高于治療前，且隨空間頻率增加而呈降低趨勢，與研究結(jié)論一致[8]。既往研究認(rèn)為弱視眼對比敏感度下降，且與視力增加密切相關(guān)，但視力正常與對比敏感度是否正常并無直接聯(lián)系，對比敏感度可反映一定亮度下眼睛對某種空間頻率正弦條柵的識別能力，是眼球光學(xué)與神經(jīng)視網(wǎng)膜系統(tǒng)對比敏感度的統(tǒng)一，同時也是評價視覺分辨力的有效指標(biāo)[8]。因此，眼球一旦出現(xiàn)神經(jīng)視網(wǎng)膜系統(tǒng)異常變化，則可能導(dǎo)致其函數(shù)曲線出現(xiàn)變化。本研究顯示同一空間頻率下治療前后有明顯差異，治療后的對比敏感度明顯升高，提示該療法能改善視力，提高弱視患者視覺分辨力。眼睛所具備的調(diào)節(jié)功能使其能看清物體，足夠大的調(diào)節(jié)儲備才能保證近距離注視物體時能動用調(diào)節(jié)。同時，集合功能可使接收到的物象落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹上，以維持雙眼單視。集合與調(diào)節(jié)功能異?？蓪?dǎo)致視物模糊，嚴(yán)重時可致視力明顯下降，其中調(diào)節(jié)痙攣者常有遠(yuǎn)視力下降等表現(xiàn)，調(diào)節(jié)麻痹者則近視力下降。本組患者經(jīng)弱視眼視功能檢查發(fā)現(xiàn)均有雙眼協(xié)調(diào)力不佳、立體視銳度明顯偏差和調(diào)節(jié)異常等表現(xiàn)，可能提示屈光參差性弱視與弱視眼集合功能、調(diào)節(jié)功能不良有關(guān)。調(diào)節(jié)功能異?？蓪?dǎo)致視力下降，而集合不足時也可能導(dǎo)致視力下降，其機(jī)制在于：為維持不同距離下雙眼單視，集合不足患者需動用融像性集合與近感性集合以保證眼睛所接受物象落在黃斑中心凹，如上述集合運(yùn)動不足則會掉用更多調(diào)節(jié)性集合補(bǔ)償，進(jìn)而增加調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)，早期會出現(xiàn)調(diào)節(jié)過度，久之可能引起眼肌張力下降或誘發(fā)調(diào)節(jié)麻痹，導(dǎo)致眼肌性視疲勞。過度代償調(diào)節(jié)功能時調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定或出現(xiàn)痙攣時均可導(dǎo)致矯正視力下降[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)長時間治療后受融像范圍增加等因素影響患者的調(diào)節(jié)功能顯著改善，集合功能和調(diào)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)較治療前改善，因而視力恢復(fù)較好。

綜上所述，屈光參差性弱視患者多伴有集合功能和調(diào)節(jié)功能不良，長時間弱視治療可提高視力，改善集合功能和調(diào)節(jié)功能，值得推廣。