胡海林　譚新華　何清湖

〔摘要〕 男性勃起功能障礙，中醫(yī)稱為陽痿，隨著社會壓力的增大，在年輕男性中發(fā)病率逐年上升。譚新華教授認(rèn)為肝、腎二臟的功能失調(diào)是導(dǎo)致年輕男性勃起功能障礙的主要原因。治療用藥上常以肝腎為本、兩者兼顧，寒溫并用、通補(bǔ)兼施，以及注重對患者的心理疏導(dǎo)，各方面綜合治療，在臨床治療中均取得較好的療效。

〔關(guān)鍵詞〕 勃起功能障礙;肝腎論治;名醫(yī)經(jīng)驗;譚新華

〔中圖分類號〕R256.59? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.016

〔Abstract〕 Male erectile dysfunction is called impotence in Chinese medicine. With the increase of social pressure， the incidence of impotence in young men has increasing year by year. Professor Tan Xinhua believes that the dysfunction of the liver and kidney is the main cause of erectile dysfunction in young men. The treatment is usually based on liver and kidney， and both are taken into account. Both cold and warm are used togethe， combined with dredge-supplement method. He always pay attention to the psychological counseling of the patients， and gives comprehensive treatment in all aspects， and have achieved good curative effect in clinical treatment.

〔Keywords〕 erectile dysfunction， treatment of liver and kidney， experience of famous doctor， Tan Xinhua

勃起功能障礙（erectile dysfunction， ED）是男性常見的疾病之一，是指男性陰莖不能達(dá)到和維持充分勃起以獲得滿意的性生活。ED在中醫(yī)古籍中被稱為“陽痿”“陰痿”“筋痿”等，是指陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進(jìn)行正常性生活的病癥[1]。

譚新華，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國第一、三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國務(wù)院特殊津貼專家。譚教授從事中醫(yī)男科教學(xué)、臨床工作60余年，對男科疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗，療效顯著。筆者有幸跟隨譚教授門診，發(fā)現(xiàn)譚教授接診的勃起功能障礙患者中很大一部分是年輕患者。譚教授認(rèn)為年輕患者不僅要考慮與腎臟相關(guān)，而且與肝的功能失調(diào)密切相關(guān)，因此，診治年輕勃起功能障礙患者多從肝、腎二臟出發(fā)?，F(xiàn)將譚教授從肝腎論治勃起功能障礙的經(jīng)驗探討如下。

1 病因病機(jī)

1.1? 中醫(yī)學(xué)對ED的認(rèn)識

歷代中醫(yī)對ED的病因病機(jī)論述頗多，多與情志、外感濕熱之邪、房勞過度等引起的肝、腎、心、脾等臟腑的功能失調(diào)相關(guān)。陰莖的勃起功能與腎的功能密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎藏精，主生殖，開竅于二陰”?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“足少陰之筋……上循陰股，結(jié)于陰器?！蹦I臟通過經(jīng)絡(luò)與男性陰器相互連接，影響著陰莖的勃起?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸岸?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！敝赋瞿I精充足到一定程度則天癸至，性器官方能發(fā)育成熟，陰莖才能正常勃起?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器……足厥陰之別……經(jīng)脛，上睪，結(jié)于莖?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足厥陰之筋……上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋?！备闻c男性陰器通過經(jīng)絡(luò)緊密聯(lián)系，陰莖的勃起依賴肝經(jīng)的充養(yǎng)，有“肝司陰器”之說?！稄V嗣紀(jì)要·協(xié)期》載：“男女未交合之時，男有三至……謂陽道奮昂而振者，肝氣至也。”《素問·六節(jié)應(yīng)象大論》載：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋?！焙喴爬烁蔚纳砉δ芘c特性。失于調(diào)達(dá)，疏泄失度，氣血運(yùn)行失常，不能灌注宗筋，甚至郁久化火，灼傷陰莖，從而出現(xiàn)ED。ED的發(fā)生也與心、脾、肺相關(guān)。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹魃衩?，影響著整個人體的各項功能的平衡，患者精神緊張，或因性刺激不足等破壞正常的性活動反應(yīng)，導(dǎo)致性功能障礙。王祖龍教授[2]提出心的功能失調(diào)是導(dǎo)致ED的重要因素，并提出“安心神、益心氣、養(yǎng)心血、宣心志、通心脈、調(diào)水火、暢心肝、健心脾”的從心論治ED八法及常用方藥，形成了理法方藥具備的“心虛陽痿”的觀點(diǎn)。也有專家提出陽痿從脾論治[3-5]，《臨證指南醫(yī)案·陽痿》云：“陽明虛則宗筋縱。”脾胃為后天水谷之海，化生氣血，脾胃之氣充足，則氣血充足，宗筋得到充養(yǎng)，陰莖才能正常勃起。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ED的發(fā)病多為經(jīng)脈空虛，或經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)。

1.2? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對勃起功能障礙的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰莖勃起的機(jī)制是陰莖海綿體平滑肌松弛，動脈擴(kuò)張，血流增加和靜脈回流受阻等完整的血流動力學(xué)過程，因此，陰莖結(jié)構(gòu)及功能的缺陷都有可能造成ED。具體可以分為：（1）功能性，如配偶關(guān)系不協(xié)調(diào)、刺激不充分或不當(dāng)、不良的性經(jīng)歷等，功能性的原因是引起ED的常見因素，其中精神因素最為多見。湯育新等[6]綜合分析1 160例ED患者其病因和臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)726例（62.6%）勃起功能障礙患者是由于夫妻關(guān)系不和諧、自卑、性知識缺乏、精神創(chuàng)傷以及壓力等不同的心理性因素導(dǎo)致的。（2）器質(zhì)性如動脈靜脈損傷及功能障礙、神經(jīng)性病變、手術(shù)及外傷、內(nèi)分泌因素以及藥物作用等。李瑞等[7]通過實驗發(fā)現(xiàn)ED模型大鼠陰莖海綿體組織中活性氧水平明顯高于正常對照組，氧化應(yīng)激水平明顯增加，證實了陰莖海綿體平滑肌組織中活性氧的表達(dá)，引起氧化損傷，損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，最終導(dǎo)致ED的發(fā)生。羅家宇等[8]通過上調(diào)Rho A/ROCK信號通路及MLCP磷酸化水平，介導(dǎo)陰莖海綿體平滑肌舒張，能夠有效改善大鼠陰莖勃起功能，從而驗證了平滑肌的正常舒張在陰莖勃起中的重要作用。

1.3? 譚教授從肝腎論ED的病因病機(jī)

譚教授診治ED多推崇明張景岳的溫補(bǔ)學(xué)說，認(rèn)為房勞傷腎為ED發(fā)病的主要原因[9]。腎寄相火，相火啟動性欲和宗筋的勃起。腎精充足，陰莖得以濡養(yǎng);精血互化，陰莖勃起才能有足夠的血液灌注。腎陽主溫煦，推動氣血，使氣血能迅速充盈陰莖而使其正常勃起。由于患者年齡較輕，其病多與肝相關(guān)。而現(xiàn)代年輕男子為提升生活條件，情志之變已成為ED發(fā)病的主要發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)[10]。肝主疏泄，調(diào)暢情志，在感受性刺激時，肝氣疏泄使血液灌注于陰莖，血液充盈，陰莖能正常勃起，順利完成房事，情欲平復(fù)后，血液得以歸藏于肝，當(dāng)痿則痿。肝主藏血，肝血充足，方能濡養(yǎng)陰莖，并且有血液灌注，使其正常勃起?！顿|(zhì)疑錄·論疝與腎經(jīng)絕無相干》言：“腎者，肝之母;肝者，腎之子。”肝腎同屬下焦，肝藏血，腎藏精，精血同源，互化互生;肝血充盈則腎有所藏，腎精充足則肝有所養(yǎng)。

2 譚教授從肝腎論治ED

2.1? 辨證分型

譚教授在長期的診治過程中發(fā)現(xiàn)：年輕患者往往因壓力過大，性欲需求得不到釋放而出現(xiàn)陽痿;又可因夫妻生活不和諧，礙于面子，引起情志抑郁，從而加重病情，引起惡性循環(huán);又可因年少手淫，恣情縱欲而致肝腎虧虛等。因此，譚教授認(rèn)為該病多以腎虛為本，肝郁、濕熱、血瘀等為標(biāo)，或多者并重。在診治年輕ED患者時往往在張景岳溫補(bǔ)學(xué)說的基礎(chǔ)上，通過肝腎論治，溫腎助陽的同時，予以疏肝解郁或滋養(yǎng)肝臟，相互配合，從而達(dá)到很好的療效。臨床上，譚教授除了將ED分為肝郁氣滯、肝經(jīng)濕熱下注、氣滯血瘀、腎陽虛衰等常見證型之外，還有肝郁腎虛、腎虛血瘀、腎虛兼濕熱等多個兼夾證型。

2.1.1? 肝郁腎虛? 《雜病源流犀燭·前陰后陰病源流》載：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起?！薄侗孀C錄·陰痿門》載：“因事體未遂，抑郁憂悶，遂致陽事不振，舉而不剛?！被颊咚伢w腎虛，因病多次求醫(yī)未果，心情抑郁，形成腎虛為本，肝郁為標(biāo)的復(fù)雜證型。譚教授認(rèn)為肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝郁氣滯，出現(xiàn)陰莖漸痿，伴精神不暢，情志抑郁，胸脅脹滿，善太息。多用啟陽娛心丹或達(dá)郁湯加減。

2.1.2? 腎陰虧虛，兼肝經(jīng)濕熱下注? 腎陰虧虛，兼肝經(jīng)濕熱下注證多屬因前列腺炎日久不愈所致的ED?！杜R證指南醫(yī)案·陽痿》言：“濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉?！蓖飧袧駸嶂?，或者嗜食醇甘厚味之品，致使?jié)駸嵯伦⑾陆垢谓?jīng)，灼傷宗筋，陰莖弛軟，日久而腎陰損耗，從而陽痿不舉。癥見陽事不舉，或易舉而不堅，陰部潮濕瘙癢，小便短赤，脈滑等。多用知柏地黃湯或龍膽瀉肝湯加減。

2.1.3? 寒凝肝脈? 《素問·舉痛論》言：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器系于肝?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》言：“足厥陰之筋……其病……陰器不用?！焙疄殛幮埃讉枤?，其性收引凝聚。寒邪客于肝經(jīng)，致使肝經(jīng)氣血運(yùn)行不暢，凝滯不通，宗筋失于濡養(yǎng);寒邪損傷陽氣，陰莖失于溫煦，勃起乏力。癥見陽事不舉或舉而不堅，兼見陰囊濕冷，少腹拘急，脈沉弦等。多用天臺烏藥散加減。

2.1.4? 腎虛血瘀? 《醫(yī)林改錯·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”腎氣不足，推動無力，長時間會因虛致瘀，并且隨著病程延長而加重，血瘀又可以導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生[11]。肝腎同源，腎氣不足，肝失所養(yǎng)，而肝主宗筋，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯于宗筋絡(luò)脈，血液不能到達(dá)宗筋，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，從而陰莖不能正常勃起。癥見臨舉不堅，經(jīng)久不愈，伴精神抑郁，會陰脹痛，睪丸刺痛，舌質(zhì)暗，邊有瘀點(diǎn)，脈沉澀。多用血府逐瘀湯加減。

2.1.5? 肝腎虧虛? 若房事不節(jié)，導(dǎo)致肝腎虧耗，宗筋失去濡養(yǎng)，導(dǎo)致陰器不用，陽事不舉。癥見陽事不舉，或舉而不堅，伴腰膝酸軟，眩暈耳鳴等。多用贊育丹或二仙湯加減加減。

2.2? 治療特點(diǎn)

2.2.1? 肝腎為本，兩者兼顧? 男子以腎為先天，譚教授認(rèn)為，腎主藏精，人體的形成是腎所藏之精互相結(jié)合的結(jié)果，腎精是生命存在的基本物質(zhì)基礎(chǔ)，無此基礎(chǔ)則人無以構(gòu)成與存在，人的發(fā)育生殖也與腎精密切相關(guān)[12]。因此，譚教授在治療ED時多采用填補(bǔ)腎精之藥如熟地黃、巴戟天、山茱萸、沙苑子、淫羊藿等。肝主藏血，司疏泄，與陰莖的勃起關(guān)系密切;且ED之病，患者容易被病情所困，情志失調(diào)，引發(fā)抑郁;又可因抑郁而引起氣滯，病情加重。精、血可互相轉(zhuǎn)化，因此，在補(bǔ)腎的同時，譚教授多予以疏肝理氣，滋補(bǔ)肝血之藥，如當(dāng)歸、白芍、柴胡、香附、郁金等。

2.2.2? 寒溫并用，通補(bǔ)兼施[13]? 譚教授治病并非一味溫補(bǔ)，而是在使用溫補(bǔ)藥物時，適量加以寒涼之品，這樣能拮抗溫補(bǔ)之藥的熱性，中和藥性，防止過燥傷陰，取陰中求陽之意。因此，譚教授在治療ED用淫羊藿等補(bǔ)腎陽藥物時往往加入金銀花、金錢草、紫花地丁等清熱藥。在補(bǔ)益之時兼顧通利，使補(bǔ)而不滯，直達(dá)病所，如在補(bǔ)腎之時加入活血益氣的紅景天，補(bǔ)肝腎、行血脈的續(xù)斷，活血補(bǔ)血的當(dāng)歸、川芎，通絡(luò)活血的地龍、水蛭等。

2.2.3? 重視心理疏導(dǎo)? 《類經(jīng)·針刺類》載：“無神則形不可活，無形則神無以生?！毙纳硗螌D患者的治療往往起到了很重要的作用[14]。ED的發(fā)病會受到情志因素的影響，同時在發(fā)病過程中往往會對心理情志產(chǎn)生反作用的影響，如ED患者常因為患病出現(xiàn)幸福感降低，自尊心和自信心低落等心理問題[15]。從而導(dǎo)致了“因郁致痿，因痿致郁”的不良局面。因此，譚教授在診治ED患者時往往在用藥的同時，加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)患者對治療效果的信心。

3 病案舉隅

3.1? 病案1

單某，男，33歲，2017年9月7日首診?；颊哧幥o勃起功能障礙2年，腰痛乏力，晨起怕冷，無晨勃，排尿尚可，平時出汗多，飲食睡眠可，大便正常。脈沉弦，舌淡紅，苔薄白。診斷：勃起功能障礙，肝郁腎虛，方用逍遙散合贊育丹加減。處方：熟地黃15 g，山茱萸10 g，山藥20 g，沙苑子10 g，杜仲20 g，續(xù)斷15 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，郁金10 g，香附10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，淫羊藿20 g，韭菜子15 g，炒蒺藜30 g，五味子6 g，炙甘草5 g。15劑，水煎服，1日1劑，1日2次。隨訪病情改善，勃起功能恢復(fù)。

按：本患者正值青壯年，正是情欲正旺之時，卻因勃起功能障礙，思慮過多以及病情長達(dá)兩年，久病累及肝腎。譚教授認(rèn)為本患者本屬腎精虧虛，然病情日久以及多次求醫(yī)無果，導(dǎo)致患者情志抑郁，從而肝氣郁結(jié)。肝主血疏泄，肝失疏泄，使血液不能灌注于陰莖，陰莖則不能正常勃起。脈沉弦，舌淡紅，苔薄白為腎虛肝郁之像。治以疏肝解郁，兼補(bǔ)腎填精。方中柴胡、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、甘草，取逍遙散疏肝解郁。熟地黃、山茱萸、杜仲、淫羊藿、韭菜子等取贊育丹之意補(bǔ)腎填精，沙苑子及續(xù)斷甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎的作用，用以增強(qiáng)全方補(bǔ)腎填精之功效。五味子斂陰止汗;炒蒺藜平肝疏肝;郁金、香附既可行氣解郁，又可活血，增強(qiáng)陰莖血流量，且上3藥性寒，用以扼制諸補(bǔ)腎之藥的熱性，以期長期服藥，預(yù)防肝郁化火，灼傷陰液;山藥補(bǔ)氣健脾，以后天填補(bǔ)先天，防滋補(bǔ)之藥滋膩礙胃。

3.2? 病案2

易某，男，35歲，2017年12月27日初診?；颊卟鸸δ苷系K半年余，現(xiàn)勃起無力，排尿正常，腰酸背痛，既往有前列腺炎病史。前列腺液檢查：白細(xì)胞2～4個/HP;卵磷脂小體+/HP。脈沉，舌淡紅，苔薄白。診斷：陰莖勃起功能障礙，慢性前列腺炎;腎虛濕熱證。方用贊育丹加減。處方：肉蓯蓉15 g，鎖陽10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，茯苓10 g，菟絲子10 g，杜仲20 g，白術(shù)10 g，金櫻子30 g，芡實20 g，淫羊藿30 g，蛇床子10 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g。15劑，水煎服，1日1劑，1日2次。復(fù)方玄駒膠囊（浙江施強(qiáng)制藥有限公司，Z20060462），口服，1次3粒，一日3次;2018年1月16日二診，腰背酸痛減輕，勃起功能好轉(zhuǎn)，脈沉弦，舌淡紅，苔薄白。處方：柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，酒女貞子15 g，熟地黃15 g，肉蓯蓉15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，淫羊藿20 g，金錢草15 g，炒蒺藜30 g，炒僵蠶20 g，甘草6 g，炮穿山甲5 g。15劑，水煎服，1日1劑，1日2次。復(fù)方玄駒膠囊，服法同一診;麒麟丸（廣東太安堂藥業(yè)股份有限公司，Z10930034），口服，1次6 g，1日2次。隨訪病情好轉(zhuǎn)。

按：此為慢性前列腺炎日久，濕熱下注日久，損傷腎陽引起的ED，從而因痿致郁，由腎及肝。初診時以腎虛為主，方用贊育丹加減補(bǔ)腎壯陽為主，兼以苦寒蛇床子清熱除濕，寒熱并用，防止溫補(bǔ)之品傷津耗液。二診患者腎虛癥狀好轉(zhuǎn)，但由于病久，情志抑郁，遂改用逍遙散合六味地黃丸加減，柴胡、白芍、郁金疏肝理氣;熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、淫羊藿、女貞子補(bǔ)腎填精，牡丹皮清瀉下焦，并合金錢草用以扼制諸補(bǔ)腎之藥的熱性;炒僵蠶、炮穿山甲通經(jīng)，使宗筋血流通暢。譚教授通過辨證施治，靈活用藥而取效。

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