朱婷　蔣志云　張文興

〔摘要〕 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式在內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術(shù)中的應(yīng)用。方法 10例重癥胰腺炎胰腺包裹性壞死患者行內(nèi)鏡下包裹性壞死清創(chuàng)引流術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理模式，觀察治療成功率及并發(fā)癥情況。西醫(yī)的特色護(hù)理主要是術(shù)中的護(hù)理配合，中醫(yī)的特色護(hù)理是綜合使用穴位按摩、針灸、中藥等中醫(yī)學(xué)手段，改善患者的術(shù)前精神狀況、睡眠情況，防治術(shù)后出血、腹脹、腹痛等并發(fā)癥。結(jié)果 9例經(jīng)內(nèi)鏡治療成功，成功率90.0%，有1例行開腹手術(shù)治療，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。結(jié)論 內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術(shù)安全有效，中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理模式在內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術(shù)的圍手術(shù)護(hù)理中有良好療效。

〔關(guān)鍵詞〕 胰腺包裹性壞死;超聲內(nèi)鏡;內(nèi)鏡治療;中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

〔中圖分類號(hào)〕R248;R657.5+1? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.026

〔Abstract〕 Objective To investigate the application of integrated care model of traditional Chinese and western medicine in endoscopic material removal for pancreatic encapsulated necrosis. Methods Ten patients with severe pancreatitis and pancreatic encapsulated necrosis were treated with endoscopic wrapped necrosis debridement and drainage， and the nursing mode of integrated traditional Chinese and western medicine was applied in the perioperative period， the success rate of treatment and complications were observed. The characteristic nursing of western medicine was mainly the intraoperative nursing cooperation， while the characteristic nursing of traditional Chinese medicine was the comprehensive use of acupoint massage， acupuncture， traditional Chinese medicine and other traditional Chinese medicine means to improve the preoperative mental status and sleep of patients， and prevent postoperative bleeding， abdominal distension， abdominal pain and other complications Results Nine cases were successfully treated by endoscopy， and the success rate was 90.0%. One case underwent open abdominal surgery without serious complications and death. Conclusion Endoscopic material removal for pancreatic encapsulated necrosis is safe and effective. The nursing mode of integrated traditional Chinese and western medicine has good effect in perioperative nursing of endoscopic pancreatic encapsulated necrosis material removal.

〔Keywords〕 pancreatic encapsulated necrosis; ultrasonic endoscope; endoscopic therapy; integrated traditional Chinese and western medicine nursing

胰腺包裹性壞死是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于急性重癥胰腺炎起病4周后，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高[1]。外科開放清創(chuàng)引流術(shù)曾是唯一的治療手段，但該治療方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高?，F(xiàn)階段主要治療方法包括經(jīng)皮穿刺置管引流、內(nèi)鏡輔助下腹膜后清創(chuàng)、腹腔鏡清創(chuàng)引流和經(jīng)胃內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流。內(nèi)鏡下經(jīng)胃清創(chuàng)引流是目前較為新穎的一項(xiàng)技術(shù)，相比經(jīng)皮穿刺引流，具有引流更加徹底，對(duì)于黏稠的壞死物質(zhì)具有較好的清除及引流效果;相較于腹腔鏡入路，內(nèi)鏡入路具有更加微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[2]。我科室2017年1月至2018年12月共對(duì)10例患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1? 一般資料

本組10例患者，男性7例，女性3例;年齡25～70（40±5.1）歲。患者術(shù)前均有重癥胰腺炎發(fā)病史，目前有腹脹、偶發(fā)寒戰(zhàn)高熱等癥狀。CT及MRI證實(shí)胰腺壞死物已形成包裹，且包裹腔囊壁與胃壁間距

≤1 cm。10例患者中有2例合并有高血壓，4例合并有糖尿病。

1.2? 方法

在超聲內(nèi)鏡下對(duì)胰腺包裹性壞死進(jìn)行定位，在超聲及X線監(jiān)視下建立胃壁-囊壁通道，逐級(jí)擴(kuò)張至支架能夠置入，選取合適的“雙蘑菇頭”覆膜金屬支架，定位于兩端后，緩慢釋放，支架釋放后逐級(jí)擴(kuò)張至胃鏡能進(jìn)入囊腔內(nèi)，運(yùn)用沖洗、抓鉗等附件設(shè)備清理壞死物質(zhì)，反復(fù)清理多次至可見囊壁內(nèi)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。

1.3? 結(jié)果

10例支架置入手術(shù)均成功，1例在術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，轉(zhuǎn)開腹清創(chuàng)手術(shù)。余9例經(jīng)過多次清理壞死物質(zhì)后，囊腔逐漸關(guān)閉，均在3個(gè)月后取出了內(nèi)支架。未出現(xiàn)穿孔、心腦血管意外及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1? 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前應(yīng)首先了解患者有無此項(xiàng)手術(shù)操作的禁忌癥，并完善相關(guān)檢查。此類患者大多有重癥胰腺炎病史，身體素質(zhì)較虛弱，需詳細(xì)評(píng)估術(shù)前分析。患者的一般情況、心肺功能均應(yīng)做好評(píng)估;并由麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于有合并癥的患者，如高血壓患者，應(yīng)積極控制血壓，做好高血壓的健康教育，對(duì)于高血壓異常情況，積極干預(yù)，圍手術(shù)期保持血壓平穩(wěn)可控。對(duì)糖尿病患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)圍手術(shù)血糖波動(dòng)情況，做好圍手術(shù)期血糖護(hù)理干預(yù)，做好糖尿病飲食宣教，并預(yù)防低血糖情況發(fā)生。在能夠耐受手術(shù)的情況下，再考慮手術(shù)治療。同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的術(shù)前講解，詳細(xì)地說明內(nèi)鏡手術(shù)的流程，消除患者的恐懼、緊張心理。對(duì)于術(shù)前睡眠狀況差的患者，可通過每晚睡前對(duì)患者實(shí)施風(fēng)池、百會(huì)、太陽、印堂等穴位推拿按摩，進(jìn)而改善患者睡眠狀況。對(duì)于部分較為緊張或治療配合不滿意患者，可考慮手術(shù)前30 min，采用0.5 cm×0.5 cm膠布將王不留行粘貼于耳朵的神門穴、皮質(zhì)下穴，以消除術(shù)前緊張情緒，我院應(yīng)用該方法取得了良好的療效。術(shù)前準(zhǔn)備的儀器與器械包括線陣超聲內(nèi)鏡和普通胃鏡，附件包括超聲穿刺針、導(dǎo)絲、切開刀（弓形及針狀）、擴(kuò)張?zhí)綏l、支架、異物鉗、抓鉗等。

2.2? 術(shù)中護(hù)理

配合手術(shù)中，護(hù)理配合對(duì)手術(shù)的成敗有著至關(guān)重要的影響。從胃-囊壁通道建立前、中、后3個(gè)時(shí)間段來闡述術(shù)中護(hù)理配合的要點(diǎn)。

通道建立前，由于超聲內(nèi)鏡前段較長(zhǎng)，在超聲內(nèi)鏡進(jìn)食管開口時(shí)，應(yīng)適度抬起患者頸部，順應(yīng)進(jìn)鏡軸線。在術(shù)者進(jìn)入胃內(nèi)掃查胰腺及胰周時(shí)，常需要助手操作彩超，對(duì)包裹性壞死物質(zhì)的大小、囊壁及壞死物中心與假想穿刺點(diǎn)的距離及包裹性壞死周圍的血管情況作出評(píng)估。助手需熟練掌握相關(guān)操作技能，使手術(shù)能順利進(jìn)行。

在建立通道過程中，助手的配合要點(diǎn)在于掌握好穿刺針的用法，協(xié)助術(shù)者調(diào)整好穿刺針的長(zhǎng)度，并在超聲下仔細(xì)觀察穿刺針的軌跡，定位穿刺針的遠(yuǎn)端。在穿刺完成后，以5 mL負(fù)壓吸引管抽吸包裹壞死物內(nèi)液體，確認(rèn)在包裹性壞死囊壁內(nèi)后，留存少量標(biāo)本做微生物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

成功建立通道后，需要對(duì)通道進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張至支架通過，支架釋放時(shí)，需助手與術(shù)者保持一定的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，這樣可使得支架釋放完全、定位準(zhǔn)確。釋放支架后，助手可協(xié)助術(shù)者在胃鏡直視下，運(yùn)用沖洗、異物鉗、抓鉗等多種方法，反復(fù)多次清除壞死物質(zhì)。

2.3? 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)理主要針對(duì)一些常見的術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。首要的是監(jiān)測(cè)術(shù)后患者生命體征，注意血氧飽和度變化。此類手術(shù)后最常見的并發(fā)癥出血 （12.6%;80/633），嚴(yán)重并發(fā)癥有穿孔（4%）、空氣栓塞（3例病例報(bào)告）[1]。故術(shù)后護(hù)理應(yīng)針對(duì)進(jìn)行，主要觀察有無嘔血、黑便、心悸、血壓下降、出冷汗等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，應(yīng)用止血藥物，并可給予冰鹽水100 mL加去甲腎上腺素8 mg，另加云南白藥0.5 g/次，水沖服，4次/d，必要時(shí)再次內(nèi)鏡下給予止血處理;注意患者腹部體征，有無劇烈腹痛、板狀腹等上消化道穿孔征象。部分患者術(shù)后出現(xiàn)腸脹氣，多因術(shù)中注入氣體過多所致，可采用針灸補(bǔ)虛瀉實(shí)的方法，針刺足三里、中脘穴，留針15 min，可緩解脹痛，迅速減輕腸脹氣。對(duì)于術(shù)后有明顯腹脹患者，也可通過中藥外敷，使用吳茱萸、白芍、萊菔子粉末，使用醋調(diào)和成糊狀，取適量放至4 cm×4 cm的膠布上，敷貼于神闕穴，以緩解腹脹、腹痛情況。對(duì)于術(shù)后排氣緩慢的患者，可考慮同時(shí)以穴位按摩等方法來加快術(shù)后排氣，可依據(jù)醫(yī)囑選擇合適的按壓穴部位，用拇指分別對(duì)其（主要包括天樞穴、中脘穴、足三里穴及豐隆穴）進(jìn)行按壓，每次持續(xù)1 min，一日2～3次，一般連續(xù)運(yùn)用7 d，療效滿意。

同時(shí)也應(yīng)警惕胰腺炎相關(guān)癥狀，準(zhǔn)確留取術(shù)后 6 h和次日早晨的血淀粉酶、尿淀粉酶，以便及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎[3]。對(duì)有上腹痛持續(xù)加重，并向背部放射癥狀，應(yīng)提高警惕，通知醫(yī)師，必要時(shí)應(yīng)用抑酸劑、生長(zhǎng)抑素及廣譜抗生素治療。

患者術(shù)后一般禁食約12 h，若無明顯發(fā)熱、出血、穿孔等不良反應(yīng)，可考慮從流質(zhì)飲食開始逐步過渡，如米湯、果汁，避免進(jìn)食牛奶、豆汁等食物，以免引起腹脹，繼而進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食，住院期間減少油葷食物，以優(yōu)質(zhì)蛋白的軟食為主。另外應(yīng)保持大便通暢，對(duì)于高齡、脾虛挾瘀出現(xiàn)便秘者，可每日清晨溫服蜂蜜水1杯，緩解便秘情況。

3 討論

胰腺包裹性壞死的傳統(tǒng)治療為手術(shù)治療，急性重型胰腺炎可引起多器官衰竭，早期傳統(tǒng)的手術(shù)治療是一個(gè)二次打擊，可能引起更高的死亡率。內(nèi)鏡下的胰腺包裹性壞死引流，主要是通過超聲內(nèi)鏡引領(lǐng)下置入引流管，由于包裹性壞死內(nèi)的壞死物的積聚，使引流管的引流成功率得到了限制。Seewald等[4]首次描述了直接進(jìn)入包裹灶壞死肉進(jìn)行壞死組織清除。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于此類手術(shù)的報(bào)道及研究正逐漸增多。對(duì)于圍手術(shù)期管理有著較多的討論及規(guī)范。在2016年的《胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志》上出版了關(guān)于此類手術(shù)管理的亞洲專家共識(shí)，該共識(shí)認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后新發(fā)器官衰竭及死亡率上均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)手術(shù)[5]。在共識(shí)中，對(duì)于胰腺包裹性壞死，首選經(jīng)皮/胃置管引流，效果不佳則可行經(jīng)胃/腹膜后內(nèi)鏡壞死組織清除。Rogier等[6]研究認(rèn)為，此類手術(shù)運(yùn)用在胰腺膿腫及胰腺包裹性壞死的患者上是安全有效的，并且具有微創(chuàng)、低死亡率及低并發(fā)癥率的優(yōu)點(diǎn)，開展此類手術(shù)對(duì)相關(guān)患者有明顯的獲益。

開展此類手術(shù)較大的難點(diǎn)在于超聲內(nèi)鏡下通道的建立與擴(kuò)張，在這個(gè)過程中，需要術(shù)者與助手有著良好的配合，熟練運(yùn)用超聲儀器及手術(shù)相關(guān)器械，并在某些方面給術(shù)者進(jìn)行指引，護(hù)理配合難度較大，需要反復(fù)進(jìn)行練習(xí)并熟悉流程。通過術(shù)前的充分護(hù)理準(zhǔn)備與護(hù)理知識(shí)運(yùn)用，可提升配合程度，提高手術(shù)成功率。

在此類手術(shù)的圍手術(shù)期中，研究團(tuán)隊(duì)通過中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方式，合理運(yùn)用穴位按摩、針灸、中藥等中醫(yī)學(xué)手段，改善患者的術(shù)前精神狀況、睡眠情況，防治術(shù)后出血、腹脹、腹痛等并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)方面都取得了良好的療效。相對(duì)于西醫(yī)的模塊化護(hù)理，中醫(yī)護(hù)理是一種符合臨床護(hù)理實(shí)際并具有中醫(yī)特色的護(hù)理模式，中醫(yī)護(hù)理更強(qiáng)調(diào)將人作為一個(gè)有機(jī)整體進(jìn)行辨證施護(hù)，能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及不適的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。另外，中醫(yī)特色護(hù)理通過對(duì)患者情緒的準(zhǔn)確把控及干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行“情志”護(hù)理，能夠幫助護(hù)理人員及時(shí)與患者進(jìn)行有效的溝通交流，不僅改善了護(hù)患關(guān)系，也促進(jìn)了治療的順利進(jìn)行，提高護(hù)理滿意度。本臨床護(hù)理體會(huì)與王小芳等[7]在消化內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)的護(hù)理研究具有一致性，充分說明了中醫(yī)特色護(hù)理在內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)的護(hù)理方面有其特有的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本研究認(rèn)為內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術(shù)治療胰腺包裹性壞死安全可行。規(guī)范而有針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理和熟練的術(shù)中配合使手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少。中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理模式在內(nèi)鏡下胰腺包裹性壞死物質(zhì)清除術(shù)的圍手術(shù)護(hù)理中有良好療效，值得進(jìn)一步推廣。

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