黃冬雁 趙仁峰

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣西南寧市 530021)

【提要】 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)是通過前哨淋巴結(jié)(SLN)示蹤預(yù)測及判斷區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況，以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，減少惡性腫瘤術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。SLNB在早期宮頸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用已得到美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南的認(rèn)可及推薦，是一種能夠使早期宮頸癌患者獲益的技術(shù)。對不同的單一示蹤劑和聯(lián)合使用示蹤劑在早期宮頸癌中的應(yīng)用研究進(jìn)行梳理闡述，具有積極的臨床意義。

經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移的腫瘤所經(jīng)過的首站淋巴結(jié)被定義為前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)。通常認(rèn)為腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)SLN雖不一定包含轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞，但卻是腫瘤最可能首先轉(zhuǎn)移的部位，若SLN沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，則提示全部的淋巴結(jié)都沒有腫瘤轉(zhuǎn)移；若SLN檢測陽性, 則提示其后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。研究表明[2]，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期子宮頸癌患者的5年生存率較同期的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者下降30%～55%，因此，術(shù)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識(shí)別及清掃尤為重要。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移無法通過肉眼判斷，若術(shù)前、術(shù)中無法對轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，最好的方法是進(jìn)行廣泛、系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃，這也是子宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[3]。但相關(guān)研究指出[4]，80%以上的早期子宮頸癌患者并不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這部分患者是可以避免系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃的。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的應(yīng)用為識(shí)別這部分患者提供了一個(gè)精準(zhǔn)易行的方法。目前在SLNB中公認(rèn)且已取得較為穩(wěn)定檢出率的示蹤劑包括藍(lán)色染料、放射性核素、熒光染色劑及納米炭?，F(xiàn)對目前常用的示蹤劑及不同示蹤劑的單一示蹤及聯(lián)合示蹤在早期宮頸癌應(yīng)用中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 臨床常用示蹤劑

1.1 藍(lán)色染料 藍(lán)色染料是一種生物染料，也是最早用于SLN研究的示蹤劑，目前常用的有亞甲藍(lán)、專利藍(lán)、異硫藍(lán)等。各國使用的藍(lán)色染料有所不同，我國以亞甲藍(lán)為主。藍(lán)色染料因廉價(jià)、安全、有效、可常溫保存、操作簡單等優(yōu)勢，已在臨床上廣泛應(yīng)用，是一種經(jīng)典的示蹤劑[5]。亞甲藍(lán)經(jīng)注射后在氧化環(huán)境中呈現(xiàn)藍(lán)色，通過淋巴管聚集于淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)藍(lán)染[6]。亞甲藍(lán)分子量小，排泄快，在SLN中的滯留時(shí)間短，易向下一級淋巴結(jié)擴(kuò)散，對于術(shù)中定位并移除有一定困難。也因?yàn)閬喖姿{(lán)分子量小的特點(diǎn)，易向周圍組織滲出，造成淋巴結(jié)周圍的組織藍(lán)染，影響術(shù)野。

1.2 放射性核素 放射性核素作為示蹤劑用于臨床，目前最常用的是锝99(99Tcm)。放射性物質(zhì)注射入體后被SLN內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，然后衰減并發(fā)射出射線，利用伽馬探頭采集這些射線，最后依靠淋巴閃爍成像確定SLN的數(shù)量及位置[6]。由于放射性物質(zhì)需要專人專地管理、伽馬探頭價(jià)格昂貴、射線可能對患者及工作人員形成輻射等缺點(diǎn)，即使淋巴結(jié)檢出的特異度和準(zhǔn)確率均高，這種利用儀器定量檢測示蹤的方法在國內(nèi)也難以大范圍推廣應(yīng)用。

1.3 熒光染色劑 熒光染色劑常用的是吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)。ICG是一種水溶性的近紅外免疫熒光染料，配制后會(huì)形成綠色的溶液，常用于宮頸部位的注射，綠色的溶液經(jīng)淋巴管迅速流至SLN，經(jīng)紅外光照射后產(chǎn)生較強(qiáng)的藍(lán)色熒光信號從而顯影，而SLN以外的組織不會(huì)顯影，以此來分辨SLN。ICG最大的優(yōu)點(diǎn)是滲漏的組織在正常光線下不顯影，不影響正常的手術(shù)操作，而這同時(shí)也成為ICG最大的缺點(diǎn)，即SLN的顯影需要特殊熒光設(shè)備的支持。

1.4 納米炭 納米炭是一種新興的淋巴結(jié)示蹤劑，是由普通活性炭經(jīng)過技術(shù)處理制成的極微小炭顆粒，與傳統(tǒng)淋巴結(jié)示蹤劑相比，其淋巴趨向性良好，吸附能力優(yōu)越，吸附面積也極寬。納米炭作為第3代淋巴結(jié)示蹤劑，具有只進(jìn)入毛細(xì)淋巴管、無組織彌散、淋巴結(jié)停留時(shí)間較長等優(yōu)點(diǎn)[7]。其使用方法與藍(lán)色染料示蹤劑相似，不需特殊器械輔助顯影，可直接通過肉眼識(shí)別SLN。納米炭加助懸劑和氯化鈉溶液后可制成黑色的混懸液[8]，混懸液像其他示蹤劑一樣經(jīng)宮頸或其他部位進(jìn)行注射，體內(nèi)的巨噬細(xì)胞迅速吞噬這些炭顆粒并聚集于淋巴結(jié)，從而將淋巴結(jié)染成黑色，納米炭優(yōu)越的吸附能力可以使其在淋巴結(jié)中停留較久，為術(shù)中移除淋巴結(jié)爭取了足夠的時(shí)間，而其良好的淋巴趨向性，可減少周圍組織滲漏的發(fā)生[6]。

2 不同示蹤劑的示蹤效果

2.1 藍(lán)色染料聯(lián)合放射性核素示蹤效果 一項(xiàng)[9]對早期宮頸癌使用藍(lán)色染料和放射性核素進(jìn)行SLNB的回顧性分析研究，將病例分為宮頸單獨(dú)注射藍(lán)色染料、單獨(dú)注射99Tcm、聯(lián)合注射99Tcm+藍(lán)色染料3組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用藍(lán)色染料的SLN檢出率為84%，靈敏度為81%；單獨(dú)使用99Tcm的SLN檢出率為88%，靈敏度為92%；聯(lián)合示蹤劑的SLN檢出率為97%，靈敏度為92%。該研究認(rèn)為99Tcm聯(lián)合藍(lán)色染料用于早期宮頸癌的SLNB是安全且可行的，其中99Tcm的檢出率及靈敏度高于藍(lán)色染料，而兩種示蹤劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，SLN檢出率及靈敏度又高于單獨(dú)使用99Tcm或藍(lán)色染料。龍斌等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)早期宮頸癌SLN示蹤劑的研究也得出了相似的結(jié)論，其研究是對50例早期宮頸癌患者隨機(jī)進(jìn)行99Tcm、藍(lán)色染料的SLN示蹤，結(jié)果顯示99Tcm聯(lián)合藍(lán)色染料的SLN檢出率為96.0%(48/50)，99Tcm示蹤劑SLN的檢出率為92.0%(46/50)，藍(lán)色染料示蹤劑SLN的檢出率為70.0%(35/50)。99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合示蹤SLN檢測的準(zhǔn)確率為97.9%(47/48)，假陰性1例，陰性預(yù)測值為97.3%(36/37)。另一項(xiàng)單獨(dú)使用藍(lán)色染料、單獨(dú)使用99Tcm和99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合使用的對比研究[11]，也表明了99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合示蹤的靈敏度為88%、檢出率為97%，單獨(dú)使用99Tcm的靈敏度為87%、檢出率為90%，單獨(dú)使用藍(lán)色染料的靈敏度為87%、檢出率為87%。這與前兩項(xiàng)的研究結(jié)果相似?；趪鴥?nèi)外聯(lián)合示蹤的有效證據(jù)，2014年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦在SLN示蹤中使用99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合示蹤的方法，這種方法在當(dāng)時(shí)經(jīng)過大量的研究證明是SLN雙側(cè)顯影率和靈敏度最高的標(biāo)準(zhǔn)示蹤方法。

2.2 藍(lán)色染料聯(lián)合熒光染色劑示蹤效果 有研究[12]通過ICG的近紅外熒光成像評估SLN的檢出率，該研究對227例患者的宮頸注射了ICG，其中30例患者同時(shí)注射藍(lán)色染料。研究結(jié)果表明227例患者中共有216例發(fā)現(xiàn)SLN，總檢出率為95.2%(216/227)；單獨(dú)使用ICG的患者，SLN總檢出率為95.4%(188/197)；聯(lián)合使用ICG+藍(lán)色染料的患者SLN總檢出率為93.3%(28/30)。單獨(dú)使用ICG的雙側(cè)SLN檢出率為79.2%(156/197)；而ICG+藍(lán)色染料的雙側(cè)SLN檢出率為76.7%(23/30)。該研究分析認(rèn)為宮頸內(nèi)注射ICG有很高的雙側(cè)檢出率，而且比單獨(dú)使用藍(lán)色染料更具有優(yōu)勢。同時(shí)以這個(gè)結(jié)果來看，ICG和藍(lán)色染料的聯(lián)合示蹤是無意義的，因這兩種示蹤劑的聯(lián)合示蹤并沒有提高雙側(cè)SLN的檢出率。Ulain等[13]的系統(tǒng)性回顧分析表達(dá)了與上述研究同樣的看法，其比較了ICG和藍(lán)色染料對宮頸癌SLN的檢出率，發(fā)現(xiàn)ICG的雙側(cè)檢出率高于藍(lán)色染料(OR12.09；95%CI:0.52～280.40；P=0.12，固定效應(yīng)模型)；ICG的單側(cè)檢出率也高于藍(lán)色染料(OR0.08；95%CI:0.00～1.92；P=0.12，固定效應(yīng)模型)。以上研究結(jié)果均認(rèn)為ICG的SLN示蹤效果優(yōu)于藍(lán)色染料，ICG可單獨(dú)用于SLN示蹤，而ICG聯(lián)合藍(lán)色染料的示蹤并沒有提高SLN的雙側(cè)及單側(cè)檢出率。

2.3 熒光劑單用的示蹤效果 近年來國內(nèi)外也進(jìn)行了很多ICG和99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合示蹤的對比研究。Imboden等[14]研究認(rèn)為99Tcm+藍(lán)色染料和ICG的靈敏度和特異度均為100.0%，而99Tcm+藍(lán)色染料SLN總檢出率為83.0%，低于ICG的95.5%，99Tcm+藍(lán)色染料的雙側(cè)檢出率為61.0%，低于ICG的95.5%，ICG取得比99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合示蹤更好的效果。Buda等[15]回顧性分析了5家歐洲機(jī)構(gòu)144名早期宮頸癌患者的資料，資料中所有機(jī)構(gòu)的研究中心在同一時(shí)間內(nèi)注射不同的SLN示蹤劑，144名婦女中有76名(52.8%)使用99Tcm+藍(lán)色染料，有68名(47.2%)使用ICG。結(jié)果顯示99Tcm+藍(lán)色染料或ICG都獲得了較高的SLN總檢出率和雙側(cè)檢出率，其中99Tcm+藍(lán)色染料雙側(cè)檢出率為76.3%，ICG雙側(cè)檢出率為98.5%；分析認(rèn)為ICG在早期宮頸癌SLN檢測中的檢出率高于99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合示蹤。Buda等[16]的另一項(xiàng)對65名早期宮頸癌患者進(jìn)行SLNB的研究結(jié)果支撐了其回顧性分析的研究結(jié)果，這項(xiàng)ICG與99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合示蹤的對比研究中得出了99Tcm+藍(lán)色染料SLN總檢出率為95.7%、ICG總檢出率為100.0%的相似結(jié)果。近年來也有學(xué)者對ICG與99Tcm的聯(lián)合示蹤進(jìn)行了研究，Lührs等[17]將65名早期宮頸癌患者作為研究對象，均采用宮頸注射ICG和99Tcm兩種示蹤劑的聯(lián)合示蹤法，術(shù)前、術(shù)中檢測到的SLN采用三種標(biāo)記方法，分別是SLN-ICG、SLN-99Tcm、SLN-ICG+99Tcm，術(shù)后切除SLN及其他淋巴結(jié)行病理切片檢查，發(fā)現(xiàn)ICG和99Tcm的雙側(cè)檢出率分別為98.5%和60.0%。研究認(rèn)為ICG+99Tcm示蹤劑的組合并沒有提高SLN的雙側(cè)檢出率?；趪鴥?nèi)外的一些證據(jù)，2017年美國國家癌癥網(wǎng)絡(luò)指南已不強(qiáng)調(diào)99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合示蹤，并認(rèn)為ICG顯影率與聯(lián)合示蹤相似，可單獨(dú)應(yīng)用。

2.4 納米炭、藍(lán)色染料、熒光染色劑單用示蹤效果 納米炭作為一種新型的示蹤劑，目前在國內(nèi)已取得相當(dāng)不錯(cuò)的成績。Lu等[18]將40名ⅠA2～ⅡA期宮頸癌患者作為研究對象，術(shù)前采用納米炭宮頸注射進(jìn)行SLN示蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SLN總檢出率為95.0%(38/40)，其中8例(20.0%)患者共檢出29枚陽性淋巴結(jié)，包括6例患者的陽性SLN，共25枚(86.2%)；SLN檢測的靈敏度為75.0%(6/8)，陰性預(yù)測值為100.0%(29/29) 。認(rèn)為納米炭用于宮頸癌SLNB是安全可行的。孫娜[19]對亞甲藍(lán)和納米炭兩種不同的SLN示蹤劑進(jìn)行了對比研究，將80例宮頸癌患者隨機(jī)分成兩組，每組40例，分別采用亞甲藍(lán)和納米炭行宮頸注射，對比兩組患者的SLN檢出率、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值以及靈敏度。結(jié)果顯示，亞甲藍(lán)組和納米炭組的SLN總檢出率分別為80.00%(32/40)和87.50%(35/40)，SLN雙側(cè)檢出率分別為60.00%(24/40)和62.50%(25/40)，準(zhǔn)確率分別為96.88%和100.00%，陰性預(yù)測值分別為96.67%和100.00%，靈敏度分別為66.67%和100.00%。研究結(jié)果認(rèn)為兩種方法在SLNB中的應(yīng)用均有較好的臨床效果，但納米炭相對來說更為理想。朱宏等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)ICG與納米炭對比示蹤的研究，以122例早期宮頸癌患者為研究對象，隨機(jī)采用ICG或納米炭進(jìn)行示蹤。其中宮頸注射ICG 64例，SLN檢出率為100.00%(64/64)、特異度為96.77%、靈敏度為75.00%；宮頸注射納米炭混懸液58例，SLN檢出率為96.55%(56/58)、特異度為96.36%、靈敏度為66.67%，認(rèn)為兩種示蹤劑都有良好的示蹤效果，值得臨床推廣。但目前納米炭僅在國內(nèi)獲批應(yīng)用于SLNB[21]，并未在國際上廣泛應(yīng)用，且目前國內(nèi)尚無多中心、大樣本研究數(shù)據(jù)。就目前的研究數(shù)據(jù)及結(jié)果顯示，納米炭在SLNB上有良好的應(yīng)用前景，未來值得在國內(nèi)外臨床上推廣使用。

3 新型示蹤劑

2020年研究人員[22]制備出一種新型示蹤劑并用于乳腺癌臨床試驗(yàn)。這種新型示蹤劑具有增強(qiáng)熒光靶向作用。制備方法是將ICG標(biāo)記在利妥昔單抗(rituximab，Rit)表面制備出ICG-Rit，其擁有靶向作用的原因是Rit能與SLN內(nèi)的B淋巴細(xì)胞表面的CD20分子結(jié)合，并與ICG形成偶聯(lián)反應(yīng)，SLN標(biāo)記率可達(dá)到100.0%。吳爽等[22]對96例患者(其中4例為雙側(cè)乳腺癌)行100例次SLNB，術(shù)中注射ICG-Rit，同時(shí)應(yīng)用ICG熒光法、放射性核素法及藍(lán)色染料法進(jìn)行SLNB，結(jié)果ICG-Rit顯像97例次、放射性核素法顯像98例次、藍(lán)色染料法顯像92例次。ICG-Rit SLN示蹤的檢出率為97.0%(97/100)，靈敏度為96.2%(25/26)，假陰性率為3.8%(1/26)，陰性預(yù)測值為98.6% (71/72)。認(rèn)為這種具有靶向性的新型熒光示蹤劑應(yīng)用于SLNB的效果值得肯定。目前此種靶向示蹤劑已在乳腺癌中開展研究，相信不久的將來，也能發(fā)現(xiàn)新型的具有靶向作用的示蹤劑用于宮頸癌的SLNB研究中。

從目前國內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)來看，各種示蹤劑及不同示蹤劑的聯(lián)合示蹤各有優(yōu)缺點(diǎn)，ICG和99Tcm+藍(lán)色染料聯(lián)合示蹤法是目前公認(rèn)的高檢出率及高準(zhǔn)確率的示蹤方法，而納米炭用于宮頸癌SLN的檢測才剛起步，但因其有較高的檢出率和良好的應(yīng)用前景，受到國內(nèi)外研究者的青睞。目前宮頸癌SLN的檢測還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法，仍需結(jié)合患者的情況及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件去選擇。