趙曉雯 祖瀟然 綜述 丁瑞恒 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院，北京市 100038)

【提要】 良好可靠的血管通路是維持性血液透析(MHD)患者得到有效治療的“生命線”。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是目前公認(rèn)的首選血管通路，其功能質(zhì)量直接影響患者透析效率和預(yù)后情況。AVF并發(fā)癥通常包括內(nèi)瘺狹窄和急性血栓形成等，如未得到及時(shí)有效干預(yù)甚至?xí)霈F(xiàn)內(nèi)瘺失功，故常規(guī)監(jiān)測(cè)、識(shí)別、評(píng)估、處理AVF并發(fā)癥對(duì)MHD極為重要。對(duì)于功能尚好的AVF應(yīng)在每次使用時(shí)注意患者的臨床表現(xiàn)及AVF是否存在異常，鼓勵(lì)患者日常對(duì)AVF進(jìn)行關(guān)注與保護(hù)；對(duì)已失功或出現(xiàn)并發(fā)癥的AVF須進(jìn)行個(gè)體化分析，選擇合適的處理辦法以提高患者生存質(zhì)量。

終末期腎臟病患者往往需要通過(guò)維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)來(lái)進(jìn)行腎臟替代治療。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula, AVF)因其具有使用壽命長(zhǎng)、使用方便、遠(yuǎn)期療效好等明顯優(yōu)勢(shì)，被國(guó)內(nèi)外指南推薦為MHD的首選血管通路[1-4]。但AVF的1年通暢率僅為60%左右，大多數(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因內(nèi)膜增生而衰竭[5]。因此，對(duì)AVF功能狀態(tài)的評(píng)估監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)異常，施以長(zhǎng)期維護(hù)、早期處理并發(fā)癥等措施對(duì)保證透析完成和患者預(yù)后起到十分關(guān)鍵的作用,值得臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注和探索。現(xiàn)對(duì)AVF功能狀態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)方法、長(zhǎng)期維護(hù)及并發(fā)癥處理的臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 自體AVF的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

1.1 物理檢查 內(nèi)瘺狹窄是AVF最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。Campos等[6]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的腎內(nèi)科醫(yī)生可以通過(guò)體格檢查精確檢出并定位絕大多數(shù)AVF的狹窄位置。因此，醫(yī)務(wù)人員熟知物理檢查對(duì)應(yīng)的正?；虍惓Ｇ闆r十分必要。建議醫(yī)護(hù)人員在每位患者的每次透析前，均應(yīng)對(duì)其AVF進(jìn)行常規(guī)體格檢查[7-8]，內(nèi)容包括視診、觸診和聽(tīng)診三方面，以及搏動(dòng)增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)和舉臂實(shí)驗(yàn)(見(jiàn)表1)。AVF體格檢查的正常情況如下：(1)視診瘺體血管走行平直，無(wú)擴(kuò)張，無(wú)感染，長(zhǎng)度足夠,可供穿刺；(2)手臂色澤正常，無(wú)靜脈曲張，雙側(cè)上肢對(duì)稱，血運(yùn)良好；(3)觸診瘺體血管質(zhì)地均勻，可壓癟，無(wú)韌性；(4)持續(xù)震顫，搏動(dòng)節(jié)律良好；(5)雙手皮溫、握力、活動(dòng)度相同，內(nèi)瘺雜音為收縮期與舒張期并存的持續(xù)的低調(diào)雜音，雜音強(qiáng)度以吻合口最強(qiáng)，向近心端逐漸減弱。

表1 AVF物理實(shí)驗(yàn)對(duì)應(yīng)正常情況

物理檢查下的異常情況對(duì)于醫(yī)護(hù)人員判斷AVF的情況、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義[9]。見(jiàn)表2。

表2 AVF主要并發(fā)癥所對(duì)應(yīng)的物理檢查及臨床表現(xiàn)

1.2 彩色多普勒超聲檢查 大量研究表明，彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound，CDS)二維模式檢查相對(duì)于比較主觀的物理檢查而言更為客觀、精確。Maldonado-Cárceles等[10]研究顯示，在診斷AVF狹窄方面，相較于超聲檢查，物理檢查的靈敏度僅為82%、特異度為67%，且CDS具有方便快捷、簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、價(jià)格較低等優(yōu)勢(shì)，推薦通過(guò)AVF進(jìn)行血液透析的患者每月應(yīng)進(jìn)行一次CDS檢查，以掌握AVF的變化情況。

1.3 通路血流量監(jiān)測(cè) 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心分會(huì)血管通路工作組于2019年發(fā)布的專家共識(shí)中建議每月監(jiān)測(cè)1次。然而尚無(wú)充分證據(jù)表明將血流量監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)及狹窄成像納入額外的AVF日常監(jiān)測(cè)可以改善AVF通路的通暢性，故不建議進(jìn)行日常通路血流量監(jiān)測(cè)[11]。

1.4 其他評(píng)估方法 其他評(píng)估方法包括使用非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán)、使用直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)，以及對(duì)通路相關(guān)性缺血綜合征的早期診斷等，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。最近Waheed等[12]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，并非所有通過(guò)物理檢查和CDS檢出的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄均代表著內(nèi)瘺衰竭，許多被預(yù)測(cè)為失功的內(nèi)瘺仍可以通過(guò)進(jìn)一步干預(yù)來(lái)挽救。

2 針對(duì)AVF有效的功能維護(hù)

2.1 物理保護(hù) 患者可以在造瘺側(cè)前臂佩戴物理保護(hù)器具[13]，避免外傷的發(fā)生，該類器具在臨床中證實(shí)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)有效。另有研究顯示[14]，佩戴物理保護(hù)器具可以使患者內(nèi)瘺血腫和針頭滑脫的發(fā)生率明顯降低，還可用于日常居家生活，避免生活中內(nèi)瘺受壓，明顯增加患者舒適度。另有研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，氣囊式創(chuàng)口貼對(duì)于AVF局部壓迫止血具有優(yōu)勢(shì)，其效果好，易固定，壓力可以量化，舒適度高，患者易耐受，還能避免穿刺后感染的發(fā)生。氣囊式創(chuàng)口貼無(wú)需用手壓迫穿刺點(diǎn)，顯著減少了護(hù)理人員的工作量，提高工作效率。

2.2 遠(yuǎn)紅外線療法 國(guó)內(nèi)外多名學(xué)者[17-18]研究顯示，遠(yuǎn)紅外線療法對(duì)血液透析患者AVF維護(hù)有著重要作用，單次遠(yuǎn)紅外線治療可顯著增加AVF的靜脈內(nèi)徑和血流速度，同時(shí)對(duì)改善內(nèi)瘺血流量有較好的效果且具有較高的安全性。每周3次、每次40 min的遠(yuǎn)紅外線照射治療對(duì)AVF的維護(hù)效果顯著[19]。

2.3 中藥外敷療法 中藥對(duì)于內(nèi)瘺的長(zhǎng)期保護(hù)也有著重要的作用，且中藥外敷療法易被老年患者所接受。三七葉泥+多磺酸粘多糖聯(lián)合應(yīng)用可以延緩內(nèi)瘺血管的硬化，促進(jìn)血腫吸收，有效保護(hù)內(nèi)瘺血管[20]。雪山金羅漢止痛涂膜劑具有局麻作用，還可使內(nèi)瘺處血流量增加，快速消腫，減少神經(jīng)壓迫，兼具促進(jìn)溶栓、減少血栓發(fā)生的作用[21]。

3 AVF并發(fā)癥的處理

3.1 AVF血管狹窄 目前普遍認(rèn)為，高壓的動(dòng)脈血通過(guò)瘺口直接進(jìn)入靜脈會(huì)刺激靜脈內(nèi)膜反應(yīng)性增生，使管壁變厚，引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄。同時(shí)，內(nèi)瘺創(chuàng)建術(shù)中產(chǎn)生的血管損傷、穿刺部位增生、管壁血栓附著等均會(huì)造成內(nèi)瘺局部狹窄[22-23]。

3.1.1 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù) (1)普通球囊最為經(jīng)典、常用。不同于普通動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，AVF狹窄因反復(fù)纖維化而硬度較高，故臨床及造影表現(xiàn)明顯的AVF狹窄首選高壓球囊血管介入成形術(shù)[24-25]，其操作過(guò)程簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小且安全有效，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)為患者選擇個(gè)體化的球囊類型并進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張直至效果滿意。Ahmad[26]研究報(bào)道，經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療AVF狹窄的成功率為82%～94%，6個(gè)月的通暢率在75%以上。近年來(lái)多組臨床研究[24，27]表明PTA治療后內(nèi)瘺狹窄段明顯擴(kuò)張，6個(gè)月的通暢率均接近90%。盡管如此，術(shù)后再狹窄的發(fā)生仍需新的介入手段來(lái)提高療效。(2)切割球囊可應(yīng)用于難治性狹窄如“球囊腰”、再發(fā)狹窄等堅(jiān)硬病變處[28]，但因缺少前瞻性研究證實(shí)其與普通球囊、高壓球囊的療效差異，加之并發(fā)癥嚴(yán)重、費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)，切割球囊尚不能作為一線治療手段。(3)藥物球囊近年來(lái)被證明可減輕PTA后血管壁炎癥反應(yīng)[29]，降低內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率，一期通暢率達(dá)70%～90%，較普通PTA療效明顯提高。其中，Phang等[30]研究顯示，紫杉醇涂層球囊應(yīng)用于支架術(shù)后再狹窄效果相較普通球囊明顯更好，其3個(gè)月的通暢率和6個(gè)月通暢率分別為69.4%和42.9%。

3.1.2 支架植入術(shù) 此外，使用適當(dāng)位置的支架移植物，而非單純血管成形術(shù)治療移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula graft，AVG)和AVF的支架內(nèi)再狹窄，其干預(yù)后6個(gè)月的療效更佳。按照支架結(jié)構(gòu)可分為裸金屬支架、覆膜支架、藥物涂層支架。D′cruz等[31]進(jìn)行的1項(xiàng)涵蓋17年數(shù)據(jù)的薈萃分析表明，裸金屬支架、覆膜支架植入術(shù)及PTA后的通暢率依次下降，故作為PTA后效果欠佳的補(bǔ)救，可考慮行覆膜支架植入術(shù)。此外，MacRae等[32]研究表明，出現(xiàn)中心靜脈狹窄的透析患者中有95%曾有中心靜脈置管史。對(duì)于中心靜脈(包括頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈)狹窄、阻塞的患者首選支架植入治療，成功率高、安全有效[33]。

3.2 急性血栓形成 AVF血栓形成的危險(xiǎn)因素包括血糖升高、收縮壓降低、血脂升高、高凝狀態(tài)、超濾率增高等[34]。一旦發(fā)現(xiàn)血栓必須盡早干預(yù)，處理措施有藥物溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開(kāi)等。

3.2.1 藥物局部溶栓 一代溶栓劑尿激酶溶栓治療因具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用，但對(duì)于大多數(shù)在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓者，短期內(nèi)AVF再次閉塞使其應(yīng)用相對(duì)局限[35]。近年來(lái)我國(guó)一些學(xué)者嘗試聯(lián)合藥物治療，如尿激酶聯(lián)合多磺酸粘多糖、配合手法按摩等[34，36]，療效均優(yōu)于單獨(dú)使用尿激酶治療。另有學(xué)者研究報(bào)道[37]，采用三代溶栓藥物瑞替普酶(rt-PA衍生物)能避免尿激酶的出血風(fēng)險(xiǎn)，治療能力大幅提升，但目前仍需大量臨床研究證實(shí)。

3.2.2 血管內(nèi)介入溶栓 郜同心等[38]采用經(jīng)橈動(dòng)脈入路置管溶栓及PTA治療前臂AVF急性血栓，取得了較高的成功率且能保證AVF的長(zhǎng)期通暢。目前Fogarty球囊導(dǎo)管取栓治療[39]的臨床應(yīng)用廣泛，具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，能有效保留血管資源，延長(zhǎng)AVF壽命。對(duì)于術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，如局部腫脹、滲血、感染等，應(yīng)密切觀察并及時(shí)處理。

3.3 動(dòng)脈瘤 根據(jù)瘤壁結(jié)構(gòu)的不同，動(dòng)脈瘤可分為假性動(dòng)脈瘤和真性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤[40]是由于穿刺出血形成的帶壁包裹性血腫，血腫壁機(jī)化后與內(nèi)瘺相通而伴搏動(dòng)。一般臨床上假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率較高，為2%～10%[41]，且不穩(wěn)定、不能自行愈合、易破裂、進(jìn)行性增大，需盡早處理。真性動(dòng)脈瘤是瘤壁含血管壁全層的擴(kuò)張，常因透析通路靜脈持續(xù)動(dòng)脈化，狹窄遠(yuǎn)心端發(fā)生瘤樣擴(kuò)張。張麗紅等[42]研究顯示，真性動(dòng)脈瘤發(fā)生的平均時(shí)間為術(shù)后24個(gè)月，是AVF術(shù)后相對(duì)少見(jiàn)的晚期并發(fā)癥。動(dòng)脈瘤的診斷主要基于物理檢查和超聲檢查。根據(jù)動(dòng)脈瘤特點(diǎn)、部位和患者一般情況，動(dòng)脈瘤應(yīng)采取個(gè)體化治療。2019年的專家共識(shí)中建議無(wú)癥狀者不一定必須治療，可用彈力繃帶保護(hù)，防止出血；瘤體直徑大于3 cm或動(dòng)脈瘤有破裂風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)盡快處理。目前應(yīng)用最多的處理方法仍為外科手術(shù)和血管成形術(shù)[42-44]。

3.4 透析通路相關(guān)性缺血綜合征 由于AVF建立后的局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，血流繞過(guò)毛細(xì)血管直接流入低阻力的靜脈，以致肢體末端血供減少。根據(jù)肢體發(fā)涼、蒼白/發(fā)紺、麻木、疼痛、壞死等缺血性改變癥狀將透析通路相關(guān)性缺血綜合征進(jìn)行分級(jí)指導(dǎo)治療：(1)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者需密切監(jiān)控缺血進(jìn)展，采用局部保暖、功能鍛煉及促進(jìn)血液循環(huán)的藥物治療。有研究報(bào)道[45]利用遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合喜療妥治療透析通路相關(guān)性缺血綜合征輕癥患者，能有效改善血管內(nèi)皮功能，減輕肢體疼痛與缺血缺氧。(2)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者需手術(shù)治療并緊急糾正血流動(dòng)力學(xué)改變以預(yù)防內(nèi)瘺長(zhǎng)期失功[3]。經(jīng)典的缺血綜合征會(huì)出現(xiàn)吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血流反向，王自強(qiáng)等[46]采用結(jié)扎吻合口橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，臨床成功率為93.7%，且術(shù)后隨訪19個(gè)月仍保持通暢良好。

3.5 內(nèi)瘺感染 感染是AVG最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但較少發(fā)生于AVF且較易得到控制。對(duì)于AVG，郁正亞[47]認(rèn)為，植入人工血管之前務(wù)必控制感染源，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。對(duì)于AVG感染，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，但外科手術(shù)切除感染血管才是AVG感染的根本解決方法。

3.6 透析通路相關(guān)充血性心力衰竭 AVF建立后因短路形成，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成影響：其回心血量增大，心臟前負(fù)荷增加，左室舒張末期容積增大，使患者早期心肌細(xì)胞代償性拉伸，增強(qiáng)了心功能代償性。而晚期代償變化為失代償，導(dǎo)致心功能嚴(yán)重下降[48-49]。AVF的建立過(guò)程中，吻合口直徑應(yīng)控制在5 mm左右[50]，對(duì)于部分動(dòng)脈血供較好的患者，若瘺口過(guò)大，則易產(chǎn)生充血性心力衰竭。一旦出現(xiàn)心衰，可根據(jù)具體情況選用藥物治療、增加超濾脫水；若心衰癥狀不緩解，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量超過(guò)10 L/min，有必要行手術(shù)矯正[50]。

4 AVF長(zhǎng)期使用中的管理

HD患者的血管通路需要長(zhǎng)期維護(hù)管理以保證使用安全。筆者認(rèn)為應(yīng)從醫(yī)院及患者兩方面進(jìn)行管理，包括完善醫(yī)護(hù)體系、建立監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)、定期對(duì)患者進(jìn)行宣教、關(guān)注患者身心健康等方面。

4.1 完善醫(yī)護(hù)體系 (1)責(zé)任制小組工作模式[51]：每一透析區(qū)域的透析患者與該區(qū)域的醫(yī)護(hù)人員形成責(zé)任小組，患者透析過(guò)程中至少有1名組內(nèi)責(zé)任護(hù)士在崗，負(fù)責(zé)該組患者的內(nèi)瘺穿刺、指標(biāo)觀察。每周舉行一次小組會(huì)議，就本周分管患者的血管通路情況、治療中的異常情況進(jìn)行匯報(bào)，主治醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)患者提出治療意見(jiàn)。(2)提高醫(yī)護(hù)人員水平：強(qiáng)化護(hù)士操作與醫(yī)生的素質(zhì)，周期性組織醫(yī)護(hù)人員包括實(shí)習(xí)生等進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，保證全員參與培訓(xùn)。

4.2 建立監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù) 建立內(nèi)瘺評(píng)估與監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)信息化管理。數(shù)據(jù)庫(kù)還應(yīng)該有針對(duì)性地對(duì)合并有糖尿病腎病、動(dòng)脈粥樣硬化、鈣磷代謝紊亂等基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行分類管理。

4.3 患者的健康宣教 (1)AVF使用的注意事項(xiàng)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后及每次透析時(shí)，告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、造瘺側(cè)的手臂不要受壓等注意事項(xiàng)；禁止一切非透析用穿刺；教會(huì)患者自己判斷內(nèi)瘺是否通暢；透析前，應(yīng)將內(nèi)瘺的手臂清洗干凈；透析拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)5～10 min；透析后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)禁止觸碰水；透析后24 h可用肥皂或沐浴露輕柔清潔內(nèi)瘺表面皮膚，保持局部干燥；告知患者定期到醫(yī)院進(jìn)行AVF檢查與評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。(2)患者的健康管理：現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)[52]表明，高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、C-反應(yīng)蛋白等是導(dǎo)致AVF失功的重要危險(xiǎn)因素。故醫(yī)護(hù)人員對(duì)透析患者進(jìn)行有效的健康管理至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行周期性健康管理，可以維持正常血壓、血糖、血脂，減少動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病發(fā)生，有利于延緩內(nèi)瘺處血管內(nèi)膜增生，降低血管韌性，降低內(nèi)瘺狹窄、急性栓塞、動(dòng)脈瘤、急性心衰等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.4 維護(hù)患者心理健康 血液透析患者在長(zhǎng)期病痛的折磨下，通常都有悲觀、抑郁、緊張、恐懼等負(fù)面情緒。有研究發(fā)現(xiàn)[53]心理干預(yù)可以減少患者不良情緒、降低不良事件發(fā)生率。因此，醫(yī)護(hù)人員要積極主動(dòng)地對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)，對(duì)患者定期進(jìn)行軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、情感功能、角色功能等生活質(zhì)量評(píng)分[54]的測(cè)評(píng)，及時(shí)識(shí)別異常，保護(hù)患者的心理健康。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為一種安全、方便、快捷的永久性血管通路，保證其通暢的意義重大。提倡日常使用器具、遠(yuǎn)紅外線及中藥等療法維護(hù)內(nèi)瘺功能。通過(guò)物理檢查、CDS檢查等對(duì)AVF功能狀態(tài)的評(píng)估檢測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功和并發(fā)癥，針對(duì)不同并發(fā)癥情況予以個(gè)體化治療。同時(shí)應(yīng)注重術(shù)后的長(zhǎng)期管理，如小組責(zé)任制、日常宣教、心理干預(yù)等?？傊?，綜合舉措的合理實(shí)施與積極處理，可為患者血液透析的順利進(jìn)行提供重要保障。