熊 瑱

(鹿寨縣人民醫(yī)院，廣西鹿寨縣 545600)

直腸癌是臨床上最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。低位直腸癌是指距肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌性病變，占所有直腸癌的70%以上，手術(shù)中保肛與否可直接影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。低位直腸癌病變部位靠近肛門，加上盆腔操作空間受限，極大地增加了保肛手術(shù)的難度。隨著全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)理念的提出和醫(yī)療水平、器械設(shè)備的發(fā)展，低位甚至是超低位直腸癌手術(shù)模式兼顧了腫瘤根治和保肛，使患者大大獲益[1]。本研究通過對比分析腹腔鏡輔助與傳統(tǒng)開腹低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床療效，探討基層醫(yī)院實(shí)施腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月至2019年10月我院收治的低位直腸癌患者88例為研究對象?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行直腸指診、腸鏡活檢及腹部CT等檢查，病理檢查確診為惡性腫瘤，腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm且>3 cm，排除心肝腎等重要臟器功能障礙、手術(shù)禁忌證、腹部大手術(shù)史、遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移無法手術(shù)等情況。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為腹腔鏡組(n=46)和開腹組(n=42)。腹腔鏡組男28例，女18例；年齡32～76(49.28±4.37)歲；Dukes分期A期13例，B期22例，C期11例；腫瘤高分化者12例，中分化者23例，低分化者11例。開腹組男25例，女17例；年齡31～77(49.57±5.26)歲；Dukes分期A期12例，B期20例，C期10例；腫瘤高分化者11例，中分化者20例，低分化者11例。兩組患者的性別、年齡、Dukes分期、腫瘤分化類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 實(shí)施腹腔鏡輔助低位直腸癌保肛手術(shù)治療。術(shù)前完善各項檢查與評估，明確腫瘤位置、性質(zhì)，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)中嚴(yán)格遵循TME原則和無瘤原則?；颊咝袣夤懿骞莒o脈復(fù)合全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。氣腹針建立CO2人工氣腹，氣腹壓維持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，分別取臍上緣10 mm、麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm、反麥?zhǔn)宵c(diǎn) 5 mm、右側(cè)平臍處10 mm置入trocar 4個，置入腔鏡、手術(shù)器械，腔鏡下全面探查腹腔，明確腫瘤部位、大小、范圍及其與周邊關(guān)系。輔助牽拉充分暴露腸系膜組織及血管，超聲刀向上游離腸系膜至動脈根部，血管夾閉合動脈并離斷，處理其伴行靜脈，清除周圍淋巴和脂肪組織。游離乙狀結(jié)腸至腹膜折返處，超聲刀再沿直腸向下分離后間隙至肛提肌，達(dá)尾骨尖下方。切斷直腸側(cè)韌帶，向直腸前方沿Denonvilliers筋膜下銳性分離，清除周圍脂肪、結(jié)締組織，顯露肛提肌。術(shù)中注意保護(hù)下腹神經(jīng)叢、輸尿管、生殖血管等。在距離腫瘤下緣約2 cm處用直線切割器將腸管切斷，左下腹部開一長4～5 cm小切口，取出腸管，距離腫瘤上緣約10 cm處離斷乙狀結(jié)腸，置入管狀吻合器，于腹腔鏡下行直腸與乙狀結(jié)腸低位吻合。常規(guī)沖洗腹腔、置入引流管，退出腔鏡器械并逐層關(guān)腹。

1.2.2 開腹組 實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)體位與腹腔鏡組相同。于下腹正中做長15～20 cm切口繞臍，進(jìn)腹后行傳統(tǒng)低位直腸癌開腹保肛手術(shù)治療，術(shù)中注意保護(hù)相鄰組織、器官，盡可能保留肛門的功能。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目等；觀察兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需要率、切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、吻合口漏、腸粘連、腸梗阻等)；術(shù)后隨訪0.5～3年，記錄兩組的局部復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 腹腔鏡組患者術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均明顯少/短于開腹組，手術(shù)時間長于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較 腹腔鏡組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需要率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

近20年來，歐美發(fā)達(dá)國家的直腸癌發(fā)病率呈明顯下降趨勢，但我國則呈不斷上升趨勢[2]。目前認(rèn)為直腸癌手術(shù)中保留齒狀線上方1 cm的直腸壁，術(shù)后患者排便功能基本不會受到影響。有專家提出T1～T2直腸癌腸管的安全下切緣為1 cm，而T3～T4則為2 cm，這使得低位甚至超低位直腸癌患者能夠?qū)崿F(xiàn)保肛手術(shù)治療。而傳統(tǒng)腫瘤下緣距離肛門7 cm以上才能實(shí)施保肛手術(shù)的觀點(diǎn)已不適用[3]。臨床研究也表明，對于無明顯局部浸潤、病理分化較好的直腸癌患者，僅需切除腫瘤下緣外1 cm腸管即可，而且采用保肛手術(shù)治療腫瘤下緣距離肛門>2 cm的直腸癌療效與Miles手術(shù)相當(dāng)[4]。前切除技術(shù)和TME理念大大提升了直腸癌的手術(shù)預(yù)后。腹腔鏡技術(shù)的推廣使得低位直腸癌保肛手術(shù)趨于微創(chuàng)化，雖然腹腔鏡保肛手術(shù)難度較大、對術(shù)者要求較高，但對患者的有益性同樣明顯。一方面鏡下放大作用有助于術(shù)者更清晰地觀察病灶及其與周邊血管、器官、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，鏡下的精確操作減少了不必要損傷；另一方面腹腔鏡創(chuàng)傷更小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)更快，同時超聲刀下完成全直腸系膜的完整切除，符合TME原則[5]。諸多臨床研究也表明了腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)的優(yōu)勢及其臨床價值[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均明顯少/短于開腹組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(均P<0.05)，而兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與馬沛[9]的研究結(jié)果相仿。這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷小，鏡下視野清晰，對腹腔內(nèi)臟器和神經(jīng)起到更好的保護(hù)作用，從而有利于術(shù)后早期恢復(fù)。另外，腹腔鏡下能更清楚、精確地辨別重要血管和組織，以及術(shù)中超聲刀的精細(xì)、準(zhǔn)確操作等，使得腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥如切口感染、輸尿管損傷、吻合口漏、腸粘連、腸梗阻等發(fā)生率明顯降低。

腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)在腹腔鏡指引下能準(zhǔn)確抵達(dá)狹窄、深在的解剖部位，減少手術(shù)盲區(qū)，能在各個角度直視下完成各部位的解剖分離，避免了開腹手術(shù)因視野較差而對一些位置深在病灶盲目操作導(dǎo)致的副損傷，提高了低位直腸癌保肛手術(shù)的成功率和安全性[10]。本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛需要率明顯低于開腹組(P<0.05)，而兩組切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，也進(jìn)一步表明了腹腔鏡操作的微創(chuàng)性和安全性。

綜上所述，腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、痛苦輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。