羅 鍵 鐘欣欣 馮君蘭

(玉林市紅十字會醫(yī)院呼吸與危重癥三區(qū)，廣西玉林市 537000)

肺結(jié)核是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為胸悶、發(fā)熱、呼吸困難、大量胸腔積液等。胸膜腔滯留大量的結(jié)核性胸腔積液，隨著滯留時間推移胸腔積液發(fā)生慢性轉(zhuǎn)化，引起胸膜肥厚、粘連，甚至鈣化，導(dǎo)致患者的肺功能減退[1]。胸腔穿刺放液聯(lián)合藥物干預(yù)是治療胸腔積液的常用手段，具有一定的效果，但需多次穿刺，創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)胸腔置管引流法的發(fā)展與普及，該法已成為治療胸腔積液的主流方式[2]。胸腔置管引流能夠避免多次胸腔穿刺引起的胸膜反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究通過探討胸腔置管引流并胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性胸腔積液的臨床效果及安全性，為治療結(jié)核性胸腔積液提供更多參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年6月我院收治的結(jié)核性胸腔積液患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查為結(jié)核性陰影，胸腔積液結(jié)核菌陽性，可找到結(jié)核性肉芽腫；(2)患者對研究內(nèi)容知情且簽署同意書；(3)年齡≥18歲，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受抗結(jié)核藥物治療；(2)發(fā)病時間大于6周；(3)合并凝血功能障礙；(4)胸腔積液量過少不能穿刺或置管。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共63例，按照引流方法分為觀察組(n=34)和對照組(n=29)。觀察組男22例、女12例，年齡19～74(52.27±10.85)歲；對照組男19例、女10例，年齡18～73(53.06±11.38)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 給予常規(guī)異煙肼(力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020232)、利福平(紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021905)、吡嗪酰胺(華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020276)、乙胺丁醇(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022126)口服，每日用藥，用藥方案為2HRZE/4HR，同時口服激素，以減少炎癥反應(yīng)。

1.2.2 對照組 在B超定位下進(jìn)行胸腔穿刺抽液，原則上以胸腔積液減少至不宜定位抽取為止，首次抽取液量≤600 mL，此后每次≤1 000 mL，定期影像學(xué)檢查以了解患者的胸腔積液變化情況，直到影像學(xué)證實胸腔積液基本吸收為止。

1.2.3 觀察組 在胸腔鏡下完成胸腔中心靜脈導(dǎo)管置管引流，首次引流量達(dá)到600 mL時，夾管2～4 h，此后每次引流量≤1 000 mL，以防止引流量過大而引起復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。引流結(jié)束后在胸腔內(nèi)注射異煙肼0.2 mg+地塞米松(仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020822)10 mg+生理鹽水10 mL混合液，肝素鈉封管。胸腔內(nèi)注藥每周2～3次，當(dāng)引流量<50 mL/d時，則行影像學(xué)檢查，直到證實胸腔內(nèi)幾乎沒有胸腔積液時，將異煙肼0.2 mg+地塞米松10 mg注射入胸腔，拔出導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組胸腔積液消失時間、退熱時間、住院時間。(2)觀察兩組的臨床療效。治療7 d后，胸片顯示胸腔積液基本吸收為顯效；治療7 d后胸腔積液明顯減少，14 d后基本吸收為有效；胸腔積液在治療7 d后無任何吸收，14 d后復(fù)查仍無改變?yōu)闊o效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)記錄兩組不良反應(yīng)情況，包括胸痛、氣胸、穿刺點感染、穿刺部位出血、皮下血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸腔積液消失時間、退熱時間、住院時間比較 觀察組患者胸腔積液消失時間、退熱時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者胸腔積液消失時間、退熱時間、住院時間比較 (x±s，d)

2.2 臨床療效比較 觀察組患者治療的總有效率為94.12%，明顯高于對照組的75.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.82%，明顯低于對照組的44.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

在正常狀態(tài)下，人體胸腔有1～30 mL液體，以減少呼吸過程對胸膜的摩擦[3]。當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時，則可能會導(dǎo)致胸腔內(nèi)積液過多。有研究表明，大部分結(jié)核病患者胸腔內(nèi)存在積液增多現(xiàn)象，其增多與結(jié)核所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[4]，這些積液內(nèi)含有豐富的蛋白質(zhì)和纖維蛋白[5]，若得不到有效控制與治療，隨著細(xì)胞碎片與蛋白屑沉積于胸膜腔，會造成胸膜增厚、分隔，最終形成包裹粘連性胸腔積液[6-7]，影響肺通氣功能。

本研究對結(jié)核性胸腔積液患者采取胸腔置管引流并胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物治療，結(jié)果顯示患者的胸腔積液吸收時間、退熱時間、住院時間明顯短于常規(guī)胸穿抽液的患者，臨床療效也優(yōu)于常規(guī)胸穿抽液患者，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低(均P<0.05)。分析原因：(1)患者胸腔積液量較多時，常規(guī)一次穿刺抽吸不能徹底抽吸完，需多次穿刺抽吸，這對患者創(chuàng)傷較大，且多次穿刺也容易出現(xiàn)穿刺點出血、感染、血腫、氣胸等不良反應(yīng)。同時，結(jié)核性胸腔積液患者胸膜粘連增厚會使常規(guī)口服抗結(jié)核藥物在滲透過程中嚴(yán)重受阻[8]，致使胸腔內(nèi)藥物濃度低于循環(huán)濃度，導(dǎo)致抑制結(jié)核菌作用下降，使胸腔積液吸收速度較慢，甚至還會引起耐藥菌。(2)胸腔置管引流并胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物一方面能夠避免多次胸腔穿刺造成患者的痛苦，快速將已產(chǎn)生的胸腔積液引出，引流徹底、干凈[9]，并且可控制引流速度，在短時間內(nèi)解除患者的壓迫癥狀，避免氣胸、胸痛等異?，F(xiàn)象發(fā)生；另一方面，腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物可使藥物直接作用在胸膜、毛細(xì)血管，起到快速抑制結(jié)核菌的效果[10]，促使患者快速退熱。此外，腔內(nèi)注射藥物可使局部藥物濃度增大、藥物作用時間延長，增強變態(tài)反應(yīng)，減少炎癥反應(yīng)，加快胸腔積液吸收，從而抑制胸膜粘連。

綜上所述，胸腔置管引流并胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性胸腔積液的臨床效果顯著，且不良反應(yīng)少，安全可靠，值得推廣應(yīng)用。