李如輝 張朝陽 劉丁瑋 楊福成 肖仕輝 曾進(jìn)強(qiáng)

(來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科，廣西來賓市 546100)

凍結(jié)肩是肩周炎中常見的一個(gè)類型，50歲左右為高發(fā)年齡，因而又稱五十肩，由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變所致，發(fā)病率為2%～5%[1]。其主要特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙，持續(xù)數(shù)月甚至更長時(shí)間，嚴(yán)重影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量。目前臨床常用的治療手段有口服止痛藥、局部注射治療、神經(jīng)阻滯治療、中醫(yī)中藥理療(針灸、推拿)、關(guān)節(jié)鏡下松解及功能康復(fù)治療等。臨床診療中發(fā)現(xiàn)常規(guī)口服止痛藥聯(lián)合中醫(yī)中藥局部理療及功能鍛煉治療雖有一定效果,但療效不確切、療程較長[2-3]。因此，本研究通過對我院收治的100例凍結(jié)肩患者進(jìn)行研究，探討肩關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射治療凍結(jié)肩的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年9月在我院關(guān)節(jié)骨科進(jìn)行治療的凍結(jié)肩患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合凍結(jié)肩(粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)慢性起病，肩關(guān)節(jié)疼痛或肩部活動受限時(shí)間超過3個(gè)月；(3)1個(gè)月內(nèi)未接受過針灸、沖擊波等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肩關(guān)節(jié)手術(shù)、外傷史；(2)有結(jié)核、全身性感染、凝血功能障礙；(3)患有風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(4)癌癥引起的肩關(guān)節(jié)疼痛。最終納入患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及研究組，各50例。其中對照組男22例，女28例；年齡35～78(46.14±3.54)歲；病程3～16(8.27±2.35)個(gè)月。研究組男24例，女26例；年齡36～80(45.26±3.73)歲；病程1～18(8.63±2.27)個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)口服止痛藥、患肩中醫(yī)中藥局部理療及功能鍛煉。

1.2.2 研究組 予肩關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射治療，并予口服止痛藥及進(jìn)行功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射采用二針法：操作前良好顯露患肩，標(biāo)記肩峰外側(cè)緣、肩峰后角。第一針為肩峰下滑囊注射羅哌卡因2 mL+生理鹽水2 mL+倍他米松1 mL(共5 mL)。注射部位和技巧：肩峰前后分二等份，取前等份下2 cm，針尖斜向上30° 往肩峰下進(jìn)針，當(dāng)針尖頂?shù)郊绶?，稍往下進(jìn)針有脫空感，且注射無任何阻力時(shí)注入藥物；第二針為肩關(guān)節(jié)腔注射羅哌卡因6 mL+生理鹽水5.5 mL+倍他米松1 mL+玻璃酸鈉2.5 mL(共15 mL)，保持肩關(guān)節(jié)腔正壓。肩關(guān)節(jié)腔注射技巧：選擇肩峰后角外下1 cm，使用細(xì)長針頭進(jìn)針，進(jìn)針方向?yàn)榧珀P(guān)節(jié)腔中心點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)上肢外旋使掌心向前，邊進(jìn)針邊旋轉(zhuǎn)肱骨頭，當(dāng)進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔時(shí)有脫空感，進(jìn)而有軟骨穿刺感，先注射少量藥液并能被回抽，以明確針尖進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)。注射后口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥4周，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療效果。治愈：臨床癥狀消失，肩關(guān)節(jié)功能顯著恢復(fù)，可自由進(jìn)行前屈、外展、內(nèi)旋、外旋及后伸等關(guān)節(jié)活動；顯效：臨床癥狀基本消失，肩關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，可較大幅度前屈、外展、內(nèi)旋、外旋及后伸；有效：臨床癥狀減輕，肩關(guān)節(jié)活動仍受限；無效：臨床癥狀未改善甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)采用VAS評分法評估兩組患者治療前、治療后1周和治療后1個(gè)月的疼痛程度，VAS分值 0～10分，得分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組患者治療總有效率為 98.0%(49/50)，顯著高于對照組的78.0%(39/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 VAS評分比較 治療前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周及1個(gè)月，兩組患者的VAS評分均低于治療前，且研究組的VAS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較 (x±s，分)

3 討 論

凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各個(gè)方向自主或被動活動度降低或嚴(yán)重受限，部分患者出現(xiàn)不同程度的三角肌萎縮，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動[4]。目前其確切的病因尚不明確，主要認(rèn)為有2種[5]：(1)局部微循環(huán)障礙。部分肩周肌纖維或韌帶在外傷或長期體力勞損下出現(xiàn)撕裂、局部出血、水腫，造成血運(yùn)障礙、組織缺氧、炎性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物堆積，進(jìn)而加重微循環(huán)障礙，使組織變性、關(guān)節(jié)粘連而發(fā)生炎癥，最終導(dǎo)致凍結(jié)肩。(2)蛋白多糖代謝變化。蛋白多糖由玻璃酸、硫酸軟骨素、肝素等物質(zhì)組成，是結(jié)締組織的基質(zhì)和關(guān)節(jié)液的主要成分，存在于關(guān)節(jié)、滑囊及腱鞘內(nèi)，具有浸潤、抗粘連等作用。隨著年齡的增長，蛋白多糖代謝發(fā)生改變，繼而可引起肩關(guān)節(jié)滑囊、滑膜產(chǎn)生炎癥，使周圍韌帶和肌腱變性、粘連、產(chǎn)生疼痛并阻礙肩關(guān)節(jié)活動，從而發(fā)生凍結(jié)肩。另外，本病系多滑囊病變，偏癱、腦中風(fēng)、肩部外傷等肩部缺少活動者，日久也會造成凍結(jié)肩。病變累及盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、肩峰下或三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱滑囊等處。早期病變?yōu)榛页溲⑺[和滲出，后期滑膜腔粘連閉鎖、纖維樣變。初期疼痛影響了肩部活動，后期積累則限制肩部活動。目前治療凍結(jié)肩的主要手段有口服止痛藥、中醫(yī)治療、注射治療等，以緩解肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、阻斷病情發(fā)展和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能為主。

肩關(guān)節(jié)腔灌注治療是在關(guān)節(jié)穿刺后將藥物注射到關(guān)節(jié)腔，直接起到消炎止痛的作用，但會損壞軟骨，對關(guān)節(jié)破壞大；肩峰下滑囊注射治療則在滑囊炎癥部位進(jìn)行藥物注射,直接控制炎癥原發(fā)部位的炎性病變，有效消除肌腱炎癥，減輕肩關(guān)節(jié)活動障礙[6]。本文研究組治療方法中，復(fù)方倍他米松具有持久的抗炎作用，能降低細(xì)胞膜與毛細(xì)血管的通透性，消除肩周組織的水腫；羅哌卡因有良好的止痛作用；玻璃酸鈉可潤滑關(guān)節(jié)并防治關(guān)節(jié)粘連。在患肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注劑量15 mL的藥液可使關(guān)節(jié)腔保持正壓力，維持穩(wěn)定的液體擴(kuò)張狀態(tài)，亦減輕了關(guān)節(jié)疼痛感，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。本文研究組患者治療總有效率為98.0%(49/50)，高于對照組的78.0%(39/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后1周及1個(gè)月的VAS評分低于對照組(均P<0.05)，與習(xí)冬生等[8]研究結(jié)果基本一致。究其原因在于凍結(jié)肩患者多存在肩峰下滑囊炎和岡上肌腱炎等肩峰下間隙的病變，而肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎是形成凍結(jié)肩的常見原因[9]。肩關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射，以及口服止痛藥和功能鍛煉的治療機(jī)理為“麻藥—鎮(zhèn)痛藥—激素”依次發(fā)生作用，可有效緩解患者疼痛，消除滑囊及岡上肌腱等無菌性炎癥，減少組織粘連和炎癥反應(yīng)，有利于緩解疼痛和修復(fù)受損的組織，減輕患者肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)的疼痛感，特別是急性期患者短期內(nèi)(3～5 s)即可達(dá)到明顯且確切的止痛效果，加大肩關(guān)節(jié)活動范圍，加快恢復(fù)。研究組中無效患者有1例，行MRI檢測提示為肩袖損傷。臨床診療中亦發(fā)現(xiàn)使用該治療方法對有肩關(guān)節(jié)手術(shù)、外傷史所致的肩關(guān)節(jié)活動功能障礙也有良好效果。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射，以及口服止痛藥和功能鍛煉治療凍結(jié)肩可有效改善患者臨床癥狀，恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能，療效穩(wěn)定，療程短，值得臨床推廣。