林育南 楊瑞敏 肖志凌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧市 530021)

結(jié)直腸癌為臨床常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病原因尚未完全明確，且該病早期的臨床表現(xiàn)不典型，伴隨腫瘤組織不斷增大而出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、腹瀉、便血、便秘等臨床癥狀，晚期患者可出現(xiàn)貧血以及體重下降等全身性臨床癥狀，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。當(dāng)前，臨床上對(duì)于結(jié)直腸癌首選手術(shù)方式治療，但是術(shù)后患者可出現(xiàn)明顯疼痛感，一定程度上降低了舒適度[3]。有研究指出[4]，對(duì)于腹部手術(shù)患者采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯，可提升麻醉效果，降低患者術(shù)后疼痛感。為提升結(jié)直腸癌根治術(shù)的治療效果，本研究觀察腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)指征；患者及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能明顯異常者；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者；對(duì)麻醉藥物有過(guò)敏史者；機(jī)體凝血功能有明顯異常者[6]；穿刺部位存在嚴(yán)重感染者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2017年10月至2019年10月在本院住院治療并接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的120例患者為研究對(duì)象。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(60例)和觀察組(60例)。對(duì)照組男39例，女21例，年齡(60.08±4.97)歲，按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)，Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)44例；觀察組男40例，女20例，年齡(61.06±5.22)歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)45例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 術(shù)前均予患者完善相關(guān)檢查，進(jìn)入手術(shù)室后使用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)其生命體征，同時(shí)為其建立靜脈通路，予以500 mL乳酸林格氏液靜脈滴注。

1.2.1 對(duì)照組 在超聲引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)手術(shù)范圍皮膚實(shí)施全面消毒并鋪巾，在患者肋緣后以及髂嵴位置做好標(biāo)記，調(diào)節(jié)超聲探頭頻率為7～15 MHz，將超聲探頭放置在肋緣和髂嵴之間，同時(shí)從腋前線自近端逐漸向遠(yuǎn)端進(jìn)行滑動(dòng)，明確腹橫肌平面位置。妥善固定超聲探頭，在實(shí)施局部麻醉后利用神經(jīng)刺激針逐步穿刺，直至腹橫肌平面。向腹橫肌平面緩慢注射0.9%氯化鈉注射液，注意觀察針尖位置，回抽針柄無(wú)回血后，將0.25%鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，75 mg/10 mL)20 mL緩慢注入。

1.2.2 觀察組 在超聲引導(dǎo)下實(shí)施腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯。腹橫肌平面阻滯方法與對(duì)照組相同，待腹橫肌平面阻滯完成后實(shí)施腹直肌鞘阻滯。超聲確定腹直肌平面位置，利用神經(jīng)刺激針逐步穿刺，直至腹直肌平面。向內(nèi)緩慢注射0.9%氯化鈉注射液，在超聲下觀察到腹直肌后鞘出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)域后，將穿刺針妥善固定，回抽針柄無(wú)回血后，將0.25%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL緩慢注入。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)患者的有創(chuàng)血壓水平。每組患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)方式以及麻醉維持方式，在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)后于患者右側(cè)鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺并置管。手術(shù)結(jié)束后為患者連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，主要使用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始后1 h(T2)以及拔管后15 min(T3)檢測(cè)患者心率、平均動(dòng)脈壓水平；分別于出麻醉恢復(fù)室時(shí)、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h使用VAS評(píng)分法[7]評(píng)估患者疼痛感。記錄兩組患者并發(fā)癥情況，如頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓水平比較 拔管后15 min(T3)，觀察組患者心率、平均動(dòng)脈壓水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其余各時(shí)點(diǎn)兩組心率、平均動(dòng)脈壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓水平比較 (x±s)

續(xù)表1

2.2 各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 觀察組患者出麻醉恢復(fù)室、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 并發(fā)癥情況比較 觀察組患者頭暈、嗜睡以及惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸癌可經(jīng)淋巴、血液播散以及直接蔓延等方式轉(zhuǎn)移至其他組織、臟器。對(duì)于腫瘤組織僅局限在腸壁部位的患者，采取有效措施治療后的預(yù)后良好，而當(dāng)腫瘤組織浸潤(rùn)至腸外時(shí)，通常預(yù)后較差[8]。因此，早期對(duì)疾病進(jìn)行有效診斷，并采取積極、有效的方式進(jìn)行治療，對(duì)改善疾病預(yù)后具有積極意義。當(dāng)前根治性手術(shù)是腸癌首選的外科治療方式，但是手術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[9]。手術(shù)后疼痛感較劇烈會(huì)導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)顯著波動(dòng)，不利于其麻醉蘇醒以及機(jī)體恢復(fù)[10]。因此，臨床上采用何種方式改善結(jié)直腸癌手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是研究重點(diǎn)。

在麻醉蘇醒期，患者的意識(shí)逐漸恢復(fù)，此時(shí)若未及時(shí)予以有效鎮(zhèn)痛，患者可出現(xiàn)明顯疼痛感，引起蘇醒期躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)機(jī)體造成一定損傷，不利于麻醉蘇醒[11]。腹橫肌平面阻滯以及腹直肌鞘阻滯是臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，其相關(guān)的臨床研究較為深入。羅瑤等[12]研究發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯以及腹直肌鞘阻滯后患者VAS評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)而明顯降低，可有效降低患者的術(shù)后疼痛感。本研究中，觀察組出麻醉恢復(fù)室、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，并且在拔管后15 min，觀察組平均動(dòng)脈壓以及心率水平未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。由此可見(jiàn)，單純采用腹橫肌平面阻滯，由于其麻醉平面無(wú)法達(dá)到T10水平，同時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確控制局部麻醉的藥物擴(kuò)散范圍，因此鎮(zhèn)痛效果不佳，使患者在拔管后出現(xiàn)血壓和心率波動(dòng)現(xiàn)象[13-15]。在超聲引導(dǎo)下實(shí)施腹直肌鞘阻滯，可提升注射部位的準(zhǔn)確性，并且在該部位進(jìn)行麻醉，可阻滯腹壁肌肉、皮膚的支配神經(jīng)。其與腹橫肌平面阻滯進(jìn)行聯(lián)合使用，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有效抑制中樞痛覺(jué)敏化的形成，從而有效改善患者的疼痛感。同時(shí)上述兩種方式聯(lián)合應(yīng)用還可減少阿片類(lèi)麻醉藥物使用劑量，進(jìn)而減少并發(fā)癥，因此觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯可維持結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后平均動(dòng)脈壓以及心率平穩(wěn)，緩解其術(shù)后疼痛感，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的臨床效果。