鄧加俐 羅展雄

關(guān)鍵詞：基底細(xì)胞癌;多發(fā);放療;病例報(bào)告

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.12296/j.2096-3475.2021.05.144

一、病例介紹

患者男，52歲，農(nóng)民?；颊?018年5月無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)額部3個(gè)腫物，最大者約1.7cm*7cm，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷不明，額部腫物進(jìn)行性增大（圖1）。2018年6月發(fā)現(xiàn)左上肢前臂隆起型腫物，大小約4cm*4cm，表面皮膚潮紅，有波動(dòng)感。2018年7月首次就診于我科，顱腦+胸部+腹部CT（平掃）提示額部占位及左肺下葉占位，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大，全身骨ECT：全身多處骨轉(zhuǎn)移瘤（圖2 A、B、C）。額頂部腫物組織活檢，病理：基底細(xì)胞癌，免疫組化。左下肺占位活檢病理：符合基底細(xì)胞癌，免疫組化，左上肢腫物、顱內(nèi)腫物病理均符合基底細(xì)胞癌（圖3 A、B、C、D）。既往有30余年吸煙飲酒史。否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者。初步診斷：多發(fā)性基底細(xì)胞癌。于2018年8月開(kāi)始行顱頂及顱內(nèi)病灶放療，并行2周期多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶聯(lián)合方案同步化療。治療結(jié)束后肺部、顱內(nèi)及顱頂病灶療效評(píng)估PR。患者2018年11月復(fù)查提示肺部病灶PD，顱內(nèi)病灶較前增大增多，療效評(píng)估PD，期間患者出現(xiàn)頭痛、頭暈等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，予降顱壓等對(duì)癥治療。建議患者繼續(xù)化療，患者及家屬拒絕，要求服用阿帕替尼靶向治療?；颊哂?018年12月去世。

額部見(jiàn)多個(gè)腫物，最大者大小約4*3cm，表面皮膚潮紅，移動(dòng)度欠佳。

A.顱腦MRI顯示額頂腫物及顱內(nèi)占位性病變;B.胸部CT見(jiàn)左肺下葉占位;C.全身骨核素掃描見(jiàn)多發(fā)骨濃聚灶。

鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞大小一致，具有一定異型性，形成大小不等、形狀不一的瘤細(xì)胞團(tuán)塊，瘤細(xì)胞團(tuán)塊外周的瘤細(xì)胞呈柵狀排列（A額頂;B顱內(nèi);C肺內(nèi);D左肘）（×100）

二、討論

多發(fā)性基底細(xì)胞癌發(fā)病率較低，其發(fā)病原因通常與紫外線(xiàn)照射、化學(xué)性致癌劑、電離輻射、病毒感染、遺傳、免疫缺陷等相關(guān)，或是多因素綜合導(dǎo)致[1，2]。好發(fā)的部位通常是光暴露部位，如面頰、鼻部、頭部及口唇等部位，非曝光部位少見(jiàn)。本例患者有長(zhǎng)期太陽(yáng)紫外線(xiàn)暴露史，雖然病灶多發(fā)，但肺、骨等非曝光部位亦有病灶。

BCC的診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查，但多發(fā)性BCC組織學(xué)類(lèi)型多樣，易漏診或誤診。臨床上診斷BCC的主要方法為皮膚病理診斷，而皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡[3]。皮膚鏡輔助診斷技術(shù)在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展，為臨床診療提供了可靠的診療手段，其對(duì)BCC的臨床診斷準(zhǔn)確率也逐漸提高，目前可達(dá)到95%以上。皮膚反射式共聚焦顯微鏡也是一種新型皮膚影像學(xué)診斷工具，具有實(shí)時(shí)、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，在皮膚惡性腫瘤的診斷和治療中得到了充分的體現(xiàn)[4]。多發(fā)性BCC與痣樣基底細(xì)胞癌綜合征臨床表現(xiàn)相似，本例患者無(wú)類(lèi)似疾病家族史，無(wú)頜部牙源性囊腫、異位鈣化、骨骼異常及手足點(diǎn)狀凹陷等癥狀，因此不支持診斷為NBCNS，此例患者診斷為多發(fā)BCC較為合適[5]。

目前手術(shù)治療作為皮膚基底細(xì)胞癌最直接有效的治療方法，能夠徹底去除病灶，但BCC發(fā)生于特殊解剖部位如面部等部位時(shí)，手術(shù)切除易影響美容，皮損面積大不易手術(shù)。光動(dòng)力療法是一種新興治療方法，近年來(lái)逐漸在皮膚科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，顯微外科聯(lián)合光動(dòng)力治療，可進(jìn)一步將潛在或遺漏的腫瘤殺滅，提高患者生存率。目前還有采用手術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力或5%咪喹莫特乳膏治療BCC，具有創(chuàng)傷小，治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。

BCC的發(fā)生存在多條信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常。Hedgehog（Hh）信號(hào)通路控制著細(xì)胞的增殖和分化，通常Hh信號(hào)通路在哺乳動(dòng)物中處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)該通路被異常激活時(shí)，可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。因此Hh信號(hào)通路抑制劑也成為了BCC治療手段的新選擇。2012年美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)Vismodegib（維妥昔單抗）上市，主要用于治療不適合手術(shù)的局部晚期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的基底細(xì)胞癌。Vismodegib能夠有效阻斷Hh通路，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。2015年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Sonidegib成為第二個(gè)用于治療BCC的靶向藥物，其作用機(jī)制同Vismodegib相似。除上述兩個(gè)藥物外，F(xiàn)DA還批準(zhǔn)了部分抗真菌藥物如伊曲康唑、泊沙康唑等用于治療BCC，其作用機(jī)制均為抑制Hh信號(hào)通路從而對(duì)抗BCC。BCC發(fā)生中存在著多條信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常，而各通路之間常常相互交叉，因此還需繼續(xù)研究，以獲得更好的治療方法。

本例患者采用局部放療聯(lián)合同步化療的治療方案，但由于該患者腫瘤多發(fā)，惡性程度高，進(jìn)展迅速，確診時(shí)已無(wú)手術(shù)、激光等局部治療指征，應(yīng)考慮以全身治療為主。臨床中遇到基底細(xì)胞癌患者，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查，完善全身性的輔助檢查，避免誤診漏診耽誤患者最佳治療時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 鄒先彪， 李薇薇. 面部常見(jiàn)皮膚病皮膚鏡診斷專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2019（8）：12-22.

[2] Fargnoli MC，Kostaki D，Piccioni A，et al. Dermoscopy in the diagnosis and management of non-melanoma skin cancers[J].European Journal of Dermatology， 2012，22（4）：456-463.

[3] 潘展硯， 鄭志忠. 反射式共聚焦顯微鏡在常見(jiàn)皮膚惡性腫瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志， 2010，24（005）：476-478.

[4] 邢天嬌， 李東霞. 基底細(xì)胞癌診治的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述， 2019，025（001）：60-64.

[5] 李河洲， 山凱萍， 胡琨，等. Mohs顯微外科手術(shù)聯(lián)合光動(dòng)力治療頭面部基底細(xì)胞癌30例臨床療效分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2018，21（05）：67-70.

（柳州市人民醫(yī)院腫瘤科? 廣西柳州? 545000）