邵潔,郭靜波,廖娟,王董慧,趙晴,胡俊平

(1.蘭州大學 護理學院，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心，甘肅 蘭州 730000)

與正常體重夫婦相比，超重夫婦自然受孕時間延遲1年以上的概率為正常體重夫婦的1.41倍，而肥胖夫婦則為2.74倍[1]。女性肥胖比男性肥胖更常見[2]，并且女性肥胖常伴隨生殖內分泌紊亂和糖脂代謝異常。肥胖還可影響子宮內膜容受性，增加女性孕期流產(chǎn)發(fā)生率[3]。有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，行為改變動機不足、環(huán)境和社會壓力、缺乏時間、社會經(jīng)濟限制等導致超重/肥胖人群生活方式干預依從性較差，影響減重效果。有研究[6]顯示，自我效能感是一種介于動機和行為之間的因素，是減重效果的重要預測因素之一。本研究旨在通過對超重/肥胖不孕癥患者減重效果的調查，探討自我效能感和治療依從性對其減重效果的影響路徑，以期為制定科學合理的超重/肥胖不孕癥患者護理干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年8月至2020年1月，采用便利抽樣方法選取蘭州市某三級甲等綜合性醫(yī)院生殖醫(yī)學中心的120例超重/肥胖不孕患者為研究對象。納入標準 ：(1)符合WHO不孕癥診斷標準；(2)體質指數(shù)(body mass index，BMI)≥24.00 kg/m2；(3)具有一定交流溝通能力。排除標準：(1)存在心腦血管、肝臟、腎臟等嚴重基礎??；(2)存在精神異?；蛘J知障礙；(3)拒絕參加本研究者；(4)服用糖皮質激素等激素類藥物。本研究經(jīng)蘭州大學第一醫(yī)院倫理委員會審批通過(LDYYLL2019-18)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，在查閱大量文獻基礎上形成條目，并請生殖中心醫(yī)療及護理專家對問卷進行審核、修正。內容主要包括一般人口學資料和臨床特征資料。

1.2.2 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) 本研究采用由王才康等[7]漢化、修訂的中文版一般自我效能感量表，量表共10個條目，條目都是關于個體本身對自己的一般看法。各條目采用Likert 4級評分法，從“完全不正確”到“完全正確”計為1～4分?？偡譃?0～40分，得分越高，表示自我效能感越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.830。

1.2.3 慢性病醫(yī)療依從性量表 采用由臧夢云等[8]編制完成的量表，包含4個維度，即用藥依從性(9個條目)、自我監(jiān)測依從性(8個條目)、復診依從性(7個條目)和行為改變依從性(9個條目)，共33個條目。各條目采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計為1～5分，總分為33～165分，得分越高，表示依從性越好。在本研究中該量表的總Cronbach’s α系數(shù)為0.904。用藥依從性、自我監(jiān)測依從性、復診依從性和行為改變依從性各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.844、0.833、0.792、0.829。

1.3 評價指標 本研究以減重占比作為減重效果指標，減重占比(%)=(首次就診體重-減重后體重) /首次就診體重×100%。

1.4 資料收集 患者按照診療計劃完成為期12周減重治療后由研究者發(fā)放調查問卷進行現(xiàn)場調查。問卷完成后，交由研究者，對問卷空缺項及模糊項進行口頭詢問補充，確保信息完整準確。當場回收問卷。查閱患者門診病歷本和電子病歷，收集患者減重前后減重相關指標數(shù)據(jù)?；厥蘸髮柧磉M行嚴格篩查，有空項或答案呈規(guī)律性者予以剔除。研究過程嚴格遵循倫理原則。本研究共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷118份，有效回收率為98.33%。

2 結果

2.1 超重/肥胖不孕癥患者減重現(xiàn)狀 調查對象超重12例(10.16%)，肥胖106例(89.84%)?；颊咂骄w重從(77.76±10.05)kg降低至(72.76±9.65)kg，平均BMI從(29.62±2.94)kg/m2降低至(27.73±2.96)kg/m2，差異均有統(tǒng)計學意義(t=14.095，P<0.01)，平均體重減輕(5.00±3.99)kg，平均減重占比為(6.35±4.58)%。

2.2 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感，慢性病醫(yī)療依從性狀況 結果顯示，超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感得分(27.10±3.90)分，慢性病醫(yī)療依從性總分(140.32±10.85)分。見表1。

表1 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感及慢性病醫(yī)療依從性得分情況分)

2.3 超重/肥胖不孕癥患者減重占比與一般自我效能感、慢性病醫(yī)療依從性的相關性 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感得分與減重占比的相關系數(shù)為0.846，慢性病醫(yī)療依從性中，用藥依從性得分、自我監(jiān)測依從性得分、復診依從性得分、行為改變依從性得分與減重占比的相關系數(shù)分別為0.735、0.522、0.271、0.782，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。

2.4 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感、慢性病醫(yī)療依從性對減重效果影響的多元回歸分析 以一般自我效能感、用藥依從性、自我檢測依從性、復診依從性及行為改變依從性得分為自變量，減重占比為因變量，進行多元逐步回歸分析，結果見表2。

表2 超重/肥胖不孕癥患者減重影響因素的多元線性回歸分析(N=118)

2.5 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感、慢性病醫(yī)療依從性對減重影響的路徑分析 規(guī)律用藥和定期稱重可以促進患者生活行為改變或促進減重的特定行為[9]。結合上述統(tǒng)計結果，假定一般自我效能感直接影響減重效果并通過慢性病醫(yī)療依從性間接影響減重效果，用藥依從性與自我監(jiān)測依從性也可通過直接影響和通過行為改變依從性影響減重效果。以一般自我效能感為外生顯變量，用藥依從性、自我監(jiān)測依從性、復診依從性、行為改變依從性為內生顯變量，e1、e2、e3、e4作為殘差，建立路徑分析。結果顯示，擬合指標均在可接受范圍內，各項模型擬合指數(shù)為：卡方值/自由度(χ2/df) =0.388，漸進殘差均方和平方根(root mean square error approximation，RMSEA)=0.000，標準化殘差均方根(standardized root mean square residual，SRMR)=0.011，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness-of-fit index,GFI)=0.999，調整后擬合優(yōu)度指數(shù)(adiusted goodness of fit index，AGFI)=0.980，標準化擬合優(yōu)度指數(shù)(normed fit index，NFI)=0.999，相對擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)=1.000。路徑分析結果見表3和圖1。

表3 慢性病醫(yī)療依從性對

3 討論

3.1 超重/肥胖不孕癥患者孕前減重效果現(xiàn)狀分析 對于超重/肥胖不孕癥患者以何種方式減重，減重時間及減重目標，我國尚無指南推薦。本研究中，所有研究對象均采用我院超重/肥胖不孕癥患者常規(guī)治療方案，即口服鹽酸二甲雙胍片聯(lián)合生活方式干預進行控制體重，減重治療時間為12周。調查對象平均體重減輕(5.00±3.99)kg。減重10%及以上患者有25例(21.19%)，減重5%～10%的患者有44例(37.28%)，減重小于5%的患者有49例(41.53%)。研究[10]顯示，超重/肥胖不孕癥患者在不孕治療前接受8～24周減重后，減重占比達10%及以上的患者為48.77%(139/285)，高于本研究結果，這可能與該研究中營養(yǎng)師參與不孕癥患者體重管理，并且減重時間長有關。

圖1 超重/肥胖不孕癥患者孕前減重效果影響因素的路徑分析

3.2 超重/肥胖不孕癥患者一般自我效能感、慢性病治療依從性對減重效果的影響

3.2.1 一般自我效能感、用藥依從性和自我監(jiān)測依從性對患者減重效果有直接效應和間接效應 本研究超重/肥胖不孕癥患者以改變生活方式和藥物治療為主。因此，研究采用慢性病醫(yī)療依從性量表測量患者醫(yī)療依從性。另外，已有研究[6，11-12]表明，自我效能是健康相關行為(如飲食和運動行為)的關鍵決定因素和潛在中介因素，能夠作為超重/肥胖人群減重效果的預測因素之一。其次，自我效能受到親歷性經(jīng)驗，替代性經(jīng)驗等影響而呈動態(tài)變化。本次研究在減重后測量患者自我效能感，減重過程本身可能會影響患者自我效能感。而相關分析結果顯示，減重占比與減重后一般自我效能感呈正相關(r=0.846，P<0.01)，說明自我效能對減重治療結局的重要性。自我效能感越強的患者，健康需求越高，為實現(xiàn)健康目標，會采取較積極的應對方式[13]。取得良好效果之后，該過程又可作為親歷性經(jīng)驗影響其自我效能感，促進其行為改變。路徑分析顯示，一般自我效能感對超重/肥胖不孕癥患者減重治療效果的總效應為1.940，一般自我效能感對減重治療效果不僅有直接效應，還可通過用藥依從性、自我監(jiān)測依從性及行為改變依從性對減重治療效果起間接效應。自我效能越高的患者，患病時用藥依從性更高[14]。本研究結果還表明，自我監(jiān)測依從性對減重治療效果有直接正效應的同時，還可通過行為改變依從性對減重效果起間接正效應，分析其原因可能為通過自我監(jiān)測記錄，患者深刻認識到飲食運動等的調整對體重控制的作用，進而促進患者行為改變，行為改變又可改善減重效果，形成良性循環(huán)。

3.2.2 行為改變依從性對減重治療效果具有直接效應 本研究表明，超重/肥胖不孕癥患者減重治療效果與行為改變依從性呈正相關(r=0.782，P<0.01)；多元線性回歸顯示行為依從性為影響減重治療效果的獨立影響因素；路徑分析顯示，行為改變依從性對減重治療效果具有直接正效應。生活方式是指在文化、社會、文明和經(jīng)濟條件下形成的一系列日常生活行為及習慣，這些日常的行為習慣及影響因素對人的健康有重要影響[13]。減重伴隨著生活方式的重塑，超重/肥胖患者行為能否改變是減重能否有效的關鍵。生活方式及行為習慣改變的依從性差仍然是阻礙肥胖成人治療有效性和健康結局的關鍵因素[15]。本研究結果顯示，自我效能感能夠通過行為改變依從性改善超重/肥胖不孕癥患者減重效果，因此，在臨床工作中，除了針對行為改變依從性制定護理措施外，還可從提高患者自我效能感入手，改善患者減重效果。

4 小結

本研究結果顯示，一般自我效能感、用藥依從性及自我監(jiān)測依從性對超重/肥胖不孕癥患者減重效果產(chǎn)生直接效應，并能通過行為改變依從性產(chǎn)生間接效應。護理人員需要在給予患者超重/肥胖不孕癥相關健康教育宣教的基礎上，培養(yǎng)患者一般自我效能感，加強用藥宣教，利用遠程監(jiān)測系統(tǒng)等提高患者自我監(jiān)測依從性，促進患者行為改變，進而提高減重效果。