周瀅，甘珊，李崢

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144)

在老齡化諸多問(wèn)題中，癡呆癥是重中之重。2020年9月11日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布了《關(guān)于探索開(kāi)展老年癡呆防治特色服務(wù)工作的通知》，強(qiáng)調(diào)亟需解決這一健康問(wèn)題[1]。癡呆癥給患者、照顧者及其家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，目前尚無(wú)有效治療方法，因此早期預(yù)防尤為重要。近些年，越來(lái)越多研究者主張將癡呆癥的防線提前到輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive decline,MCI)前期——主觀認(rèn)知下降(subjective cognitive decline,SCD)。SCD作為癡呆癥最早期的表現(xiàn)，是指患者自身感覺(jué)認(rèn)知水平較前下降，客觀檢查未達(dá)到MCI程度[2]。研究[3]顯示，SCD顯著增加老年人遠(yuǎn)期認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)，并引發(fā)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，使其生活質(zhì)量大幅下降。本研究旨在調(diào)查社區(qū)老年人SCD現(xiàn)狀，并從生理、心理、生活方式探索影響因素，為制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年3-12月，便利抽樣選取于北京市東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診就診的337名老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際主觀認(rèn)知下降協(xié)會(huì)組SCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。(2)年齡≥60歲；(3)自我報(bào)告近5年持續(xù)記憶下降；(4)臨床癡呆評(píng)定量表評(píng)分為0分；(5)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)得分：60～79歲>25分，80～89歲>24分，90歲及以上>23分；(6)日常生活能力量表得分≤23分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為輕度認(rèn)知障礙、癡呆癥；(2)患有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，如腦腫瘤、癲癇、帕金森等；(3)患有嚴(yán)重精神疾病，如精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥；(4)癥狀表現(xiàn)由其他原因或疾病引起，如藥物濫用等。最終由北京協(xié)和醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師(具有老年認(rèn)知障礙相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)5年、研究經(jīng)驗(yàn)5年及以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生)確診SCD。本研究在獲得北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)(No.201901)、中國(guó)臨床注冊(cè)中心(No.ChiCTR19000 23892)審核后開(kāi)展。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等)、生理方面資料(是否有高血壓、糖尿病、冠心病、關(guān)節(jié)炎等慢性疾病)、生活方式資料(睡眠情況、吸煙飲酒史、退休前的職業(yè)類(lèi)型)；心理方面資料(負(fù)性生活事件)。

1.2.2 主觀認(rèn)知下降問(wèn)卷(subjective cognitive decline questionnaire,SCD-Q) 該問(wèn)卷由Gifford等[4]編制，本研究采用郝立曉等[5]漢化的中文版量表，用于區(qū)分SCD和正常老年人。該問(wèn)卷包含2個(gè)維度，即整體的記憶能力(4個(gè)條目)和日?；顒?dòng)能力(5個(gè)條目)，共9個(gè)條目。選項(xiàng)包括“是”和“否”(依次計(jì)為1、0.5分)，或“經(jīng)?！薄芭紶枴薄皬奈础?依次為1、0.5、0分)兩種，所有條目均采用正向計(jì)分。量表得分范圍為0～9分，正常人與SCD的界值為3分，得分越高，表明認(rèn)知障礙的可能性越大。該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.87～0.88。

1.2.3 MoCA 該量表由Nasreddine等編制，本研究采用王煒等[6]漢化的北京版MoCA測(cè)量老年人認(rèn)知功能。量表包括視空間、執(zhí)行功能、記憶、注意、定向、語(yǔ)言、抽象等8個(gè)方面，總分為0～30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好；若受試者受教育年限≤12年，則測(cè)試結(jié)果加1分。該量表在中國(guó)城市社區(qū)老年人中識(shí)別認(rèn)知障礙的靈敏度為90.4%，60～79歲、80～89歲、90歲及以上SCD與MCI的界值分別為25、24、23分。

1.2.4 日常生活活動(dòng)能力量表(activities of daily living scale,ADL) 該量表是由Lawton等[7]編制的14項(xiàng)ADL量表，本研究采用何燕玲等[8]修訂、漢化的中文版量表，評(píng)價(jià)老年人身體功能。該量表包括20個(gè)項(xiàng)目，分為軀體自理量表(physical self-maintenance scale，PSMS)和工具性日常生活活動(dòng)能力量表(instrumental activities of daily living scale，IADL)兩個(gè)部分。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，1～4分分別代表“自己可以做”到“根本不會(huì)”。量表得分范圍為20～80分，得分越高，表示日常生活能力越差；>23分表示認(rèn)知功能損害。量表在北京市老年人中應(yīng)用評(píng)定者間信度為0.85，重測(cè)信度>0.50。

1.2.5 老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS) 該量表由Brink 等編制，本研究采用汪向東等[9]漢化的中文版量表，是老年人抑郁情緒的常用評(píng)估工具。量表共30個(gè)條目，包括情緒低落、活動(dòng)減少等抑郁核心癥狀，要求受試者根據(jù)自身情況回答“是”或“否”；總分為0～30分，得分越高，抑郁癥狀越重。該量表在中國(guó)社區(qū)老年人中應(yīng)用的Cronbach’s α系數(shù)為0.84[10]。

1.2.6 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS) 該量表由Zung于1971年編制，本研究采用陶明等[11]漢化、修訂的中文版量表，用于評(píng)價(jià)被試有無(wú)焦慮及其嚴(yán)重程度。該量表包含20個(gè)條目，包括害怕、乏力、心慌、面部潮紅、睡眠障礙等。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，得分≥50分為焦慮。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.93。

1.3 資料收集方法 向研究對(duì)象介紹調(diào)查目的、意義及注意事項(xiàng)，在征求其同意后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；對(duì)視力欠佳或文化水平較低的研究對(duì)象，閱讀并解釋各條目輔助其完成填寫(xiě)。本研究共發(fā)放問(wèn)卷350份，回收有效問(wèn)卷337份，有效回收率為96.3%。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年人一般資料 社區(qū)老年人年齡60～95歲，平均(73.12±7.27)歲；男127例(37.7%)、女210例(62.3%)；近1個(gè)月有負(fù)性生活事件103例(30.6%)；共病259例(76.9%)。

2.2 社區(qū)老年人主觀認(rèn)知下降現(xiàn)狀 有111名(32.9%)社區(qū)老年人存在主觀認(rèn)知下降(SCD<3分)，SCD-Q總分為(5.88±1.63)分，整體記憶力得分為(3.53±0.74)分，日常活動(dòng)能力得分為2.50(1.50,3.00)分。

2.3 社區(qū)老年人主觀認(rèn)知下降的單因素分析 不同年齡、日常生活能力、睡眠情況、存在抑郁或焦慮、遭遇負(fù)性生活事件的社區(qū)老年人SCD的發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)資料、生理、心理的社區(qū)老年人SCD單因素分析[N=337，n(%)]

2.4 社區(qū)老年人主觀認(rèn)知下降的多因素分析 以是否為SCD為因變量，將單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量。二元Logistic回歸分析顯示，睡眠情況、負(fù)性生活事件、日常生活能力、抑郁、焦慮為社區(qū)老年人SCD的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)老年人SCD的多因素分析(N=337)

3 討論

3.1 社區(qū)老年人主觀認(rèn)知下降比例較高 本研究中，社區(qū)老年人SCD的發(fā)生率為32.9%，主訴有記憶問(wèn)題占到92.9%。Hao等[12]調(diào)查結(jié)果低于本研究，有18.8%的老年人存在SCD；其在研究局限性中指出該地區(qū)的社區(qū)老年人文化程度普遍較低，大多認(rèn)為SCD是正常老化過(guò)程，因而參與研究的應(yīng)答率較低(60.0%)。這提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員亟須加大對(duì)癡呆癥及其早期預(yù)防重要性的宣傳工作，并積極開(kāi)展認(rèn)知篩查，盡早發(fā)現(xiàn)SCD人群。

3.2 社區(qū)老年人主觀認(rèn)知下降的影響因素分析

3.2.1 睡眠情況差的社區(qū)老年人易發(fā)生主觀認(rèn)知下降 本研究顯示，睡眠情況差是社區(qū)老年人SCD的危險(xiǎn)因素，這與以往的研究[13]結(jié)果一致。Tsapanou等[13]對(duì)1576名美國(guó)老年人和1456名希臘老年人兩項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，睡眠障礙老年人SCD的發(fā)生率是正常老年人的2倍。這提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員需重視老年人的睡眠問(wèn)題，及早采用心理、藥物等干預(yù)措施，改善其睡眠狀況，減緩其向癡呆癥進(jìn)展。

3.2.2 遭遇負(fù)性生活事件，抑郁、焦慮嚴(yán)重的社區(qū)老年人易發(fā)生主觀認(rèn)知下降 本結(jié)果顯示，負(fù)性生活事件、抑郁、焦慮情緒是社區(qū)老年人SCD的危險(xiǎn)因素。Hill等[14]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，抑郁、焦慮與SCD呈正相關(guān)，但以往研究主要為橫斷面調(diào)查，未來(lái)需開(kāi)展縱向研究探索負(fù)性情緒與SCD之間的關(guān)系。Tschanz等15]對(duì)美國(guó)2665名非癡呆老年人為期7年的隊(duì)列研究顯示，經(jīng)歷越多的壓力性生活事件，老年人的認(rèn)知功能越差，這可能與壓力性生活事件給其造成巨大的情緒問(wèn)題有關(guān)。這提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員需要多關(guān)注老年人心理問(wèn)題，及時(shí)采取有針對(duì)性的護(hù)理心理干預(yù)措施，通過(guò)促進(jìn)其心理健康達(dá)到降低其認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)的目的。

3.2.3 日常生活能力差的社區(qū)老年人易發(fā)生主觀認(rèn)知下降 日常生活能力是社區(qū)老年人SCD的保護(hù)因素，特別是工具性日常生活能力。一項(xiàng)對(duì)德國(guó)1467名老年人為期10年的隊(duì)列研究[16]顯示，日常生活能力與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，IADL得分下降的老年人患癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。造成這一結(jié)果可能的原因：在面對(duì)SCD時(shí)，老年人應(yīng)用以往的認(rèn)知儲(chǔ)備應(yīng)對(duì)早期腦部變化，因而客觀認(rèn)知功能下降并不明顯;但對(duì)復(fù)雜的日?；顒?dòng)，如購(gòu)物等，需要靈活調(diào)動(dòng)多項(xiàng)認(rèn)知功能，老年人既往的認(rèn)知儲(chǔ)備不能幫助其完成這些任務(wù)，因此在復(fù)雜IADL上SCD的老年人有輕微的下降。這提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和照顧者需多關(guān)注老年人的日常生活表現(xiàn)，鼓勵(lì)老年人堅(jiān)持從事力所能及的事情，以減緩其認(rèn)知功能的減退。

4 小結(jié)

我國(guó)老齡化形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻，癡呆癥這一健康問(wèn)題日益突出，早期預(yù)防尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人主觀認(rèn)知下降情況發(fā)生率較高，受到身體、心理及生活方式等多種因素影響。深入了解其影響因素對(duì)老年癡呆癥的早期預(yù)防及制定護(hù)理干預(yù)措施具有重要意義。護(hù)士作為社區(qū)老年人健康服務(wù)重要的提供者，能有更多的機(jī)會(huì)關(guān)注其生理、心理及生活方式等各方面。因此，護(hù)士有必要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)老年人認(rèn)知功能的評(píng)估，尤其需要重視對(duì)近期遭遇負(fù)性生活事件，存在睡眠障礙、抑郁、焦慮情緒老年人的評(píng)估，從而盡早發(fā)現(xiàn)SCD人群，盡早采取有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，延緩其向癡呆癥的進(jìn)展。本研究存在一定不足，僅選取了北京市2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年人為研究對(duì)象，樣本代表性不夠；且未考慮老年人體力和認(rèn)知鍛煉對(duì)于主觀認(rèn)知下降可能產(chǎn)生的影響；自我感覺(jué)認(rèn)知功能下降或?yàn)榇烁械綋?dān)憂(yōu)的老年人更傾向于參與研究，未來(lái)需綜合考慮研究對(duì)象的動(dòng)機(jī)因素。