余東升

(羅山縣人民醫(yī)院 超聲科，河南 羅山 464200)

先天性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)先心病，是胚胎時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常引發(fā)的心臟畸形，可導(dǎo)致患兒胸悶、心悸、呼吸困難等，致死率較高[1]。做好產(chǎn)前檢查，及早終止不良妊娠對(duì)降低先心病的發(fā)病率具有重要意義[2]。產(chǎn)前超聲檢查是臨床篩查胎兒畸形的重要方法，具有操作方便、安全無(wú)痛的優(yōu)勢(shì)，但孕晚期胎兒發(fā)育較成熟，行超聲檢查時(shí)骨骼等組織易遮擋胎兒心臟處影像，影響超聲檢查的準(zhǔn)確度。因此，臨床上多通過(guò)孕早期超聲檢查來(lái)預(yù)測(cè)胎兒心臟是否畸形。本研究主要對(duì)孕早期孕婦進(jìn)行超聲檢查，分析孕早期超聲檢查胎兒的心率、心軸以及頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)厚度對(duì)先心病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2017年1月至2019年7月于羅山縣人民醫(yī)院接受超聲檢查的80例孕早期高危孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。孕婦年齡21～40歲，平均(26.51±2.25)歲；孕周11～13周，平均(12.56±0.42)周；孕次1～3次，平均(1.50±0.25)次。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料及隨訪資料齊全；②母體至少具有下列先心病高危因素中的1項(xiàng)，包括孕早期患有流感、風(fēng)疹、水痘等病毒感染性疾病，先心病遺傳史，妊娠糖尿病，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病，高齡，有孕期服藥史，近親婚配，有多次不正常妊娠史；③于孕早期檢測(cè)胎兒的心軸、心率和NT。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②陰道大出血；③肝、腎、腦功能障礙；④未按規(guī)定時(shí)間體檢；⑤合并其他部位畸形的胎兒。

1.2 方法

1.2.1檢查方法 采用GE Voluson E8超高檔四維彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率為3.5～6.0 MHz，檢測(cè)醫(yī)生均有5 a以上工作經(jīng)驗(yàn)。(1) NT厚度測(cè)量：孕婦取仰臥位，采用超聲診斷儀先對(duì)胎兒的雙頂徑、頭臀徑進(jìn)行測(cè)量，再根據(jù)正常胎兒超聲檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行異常篩查。取胎兒中矢切面圖，顯示胎兒的上胸部、頭部，顯示其鼻骨，并顯示菱腦和丘腦，對(duì)聲束方向進(jìn)行調(diào)整，使其垂直于胎兒頸部皮膚線，測(cè)量NT值，重復(fù)測(cè)量3次，取最大值。(2)心率檢測(cè)：孕婦保持靜息狀態(tài)，在胎兒安靜時(shí)，在三尖瓣口位置放置多普勒取樣門(mén)，使其可完全覆蓋胎兒的瓣葉，得到3個(gè)形態(tài)一致、連續(xù)穩(wěn)定的超聲波形圖，手動(dòng)測(cè)定心率，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。③心軸檢測(cè)：取胎兒四腔心切面測(cè)定，將圖像放大后可顯示其脊柱椎體、胸骨、四腔心，測(cè)定胎兒心軸，即脊柱椎體與胸骨中點(diǎn)連線與室間隔連線延長(zhǎng)線的夾角，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2先心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 先心病診斷參考《內(nèi)科學(xué)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有高危孕婦完成孕早期超聲檢查后需在孕中期進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查進(jìn)行復(fù)診，建議復(fù)診結(jié)果仍為高危的孕婦終止妊娠，以電話隨訪、病例隨訪方式至胎兒引產(chǎn)，以引產(chǎn)后胎兒尸檢結(jié)果為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。如孕婦不同意終止妊娠，需追蹤至孕婦分娩1周后，在胎兒出生后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以明確是否存在先心病。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查及隨訪結(jié)果80例胎兒中，77例為非先心病胎兒，占96.25%；3例為先心病患兒，占3.75%，其中1例為法洛氏四聯(lián)征，2例為室間隔缺損。

2.2 孕早期胎兒心率、心軸和NT厚度先心病胎兒的孕早期心率、心軸、NT厚度值均高于非先心病胎兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 孕早期先心病胎兒與非先心病胎兒心率、心軸、 NT厚度值比較

2.3 孕早期超聲檢查胎兒心率、心軸、NT厚度預(yù)測(cè)先心病的ROC分析將孕早期超聲檢查胎兒的心率、心軸、NT厚度作為檢驗(yàn)變量，將最終診斷結(jié)果作為狀態(tài)變量(1=先心病，0=非先心病)，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示當(dāng)心率、心軸、NT厚度的最佳臨界點(diǎn)為59.81°、173次·min-1、2.92 mm時(shí)，預(yù)測(cè)先心病的AUC面積分別為0.726、0.762、0.813，其中孕早期超聲檢查胎兒NT厚度對(duì)先心病的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，敏感度為89.50%，特異度為56.90%。見(jiàn)表2。

表2 孕早期超聲檢查胎兒心率、心軸、NT厚度預(yù)測(cè)先心病 ROC曲線分析

3 討論

先心病的病因較為復(fù)雜，主要與遺傳因素、宮內(nèi)病毒感染、宮內(nèi)低氧、母體缺乏葉酸或接觸放射線等因素相關(guān)。先心病具有較高的致殘率和病死率，且較難治愈，對(duì)存活胎兒的后期生活和學(xué)習(xí)有較大的負(fù)面影響。對(duì)孕早期孕婦進(jìn)行超聲檢查可及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況，及時(shí)終止妊娠，降低先心病患兒的出生率。因此，孕早期超聲檢查對(duì)優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)孕早期超聲檢查胎兒的心率、心軸、NT厚度的最佳臨界點(diǎn)為59.81°、173次·min-1、2.92 mm時(shí)，預(yù)測(cè)先心病的AUC面積分別為0.726、0.762、0.813，表明孕早期檢查NT厚度預(yù)測(cè)先心病的價(jià)值較高，分析其原因在于NT產(chǎn)生于10～14孕周，是指胎兒頸部皮膚下的無(wú)回聲帶，超聲影像中表現(xiàn)為胎兒頸項(xiàng)背部皮膚層和皮下軟組織的無(wú)回聲區(qū)[4]。若胎兒存在心臟畸形，其頸靜脈的血流會(huì)受阻，引發(fā)頸淋巴管回流障礙，導(dǎo)致胎兒的頸后皮下聚集血流，出現(xiàn)NT增厚。NT增厚可能與染色體異常、心臟畸形、胎兒貧血、淋巴管排泄功能障礙等密切相關(guān)。陳婉等[5]的研究表明，產(chǎn)前胎兒NT厚度的檢測(cè)可有效診斷染色體異常。佟紅梅等[6]比較了80例健康胎兒和80例先心病患兒的孕早期超聲檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)NT厚度>2.4 mm時(shí)診斷先心病的敏感度和特異度均高于85%，診斷價(jià)值較高，與本研究結(jié)果一致。

胎兒的心軸角度過(guò)大或過(guò)小、心率過(guò)快也與先心病存在一定關(guān)系。目前認(rèn)為對(duì)胎兒進(jìn)行孕早期超聲檢查時(shí)，心軸角度過(guò)大或過(guò)小預(yù)示著心血管系統(tǒng)可能存在畸形，心軸角度的測(cè)量為臨床判斷先心病的常用指標(biāo)，但胎兒胸腹發(fā)生病變時(shí)其心軸角度也會(huì)發(fā)生異常[7]；先心病患兒的心率較正常新生兒快，但心率加快也與多種不良妊娠結(jié)局或其他因素有關(guān)，其預(yù)測(cè)先心病的價(jià)值不高。因此孕早期超聲檢查胎兒時(shí)，除檢測(cè)胎兒的心率、心軸外，還需聯(lián)合檢測(cè)NT厚度，以便及早篩查出先心病，及時(shí)終止異常妊娠，降低先心病的發(fā)生率。

綜上所述，相較于超聲檢查心率、心軸指標(biāo)，孕早期超聲檢查胎兒NT厚度對(duì)先心病具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。