張艷玲，陳旭紅

(滑縣婦幼保健院 產(chǎn)科，河南 安陽 456400)

瘢痕子宮主要由子宮成形術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等所致。臨床實踐表明，瘢痕子宮患者再次妊娠，易發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血等。若行剖宮產(chǎn)分娩，則羊水栓塞、術(shù)中出血的風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響女性身心健康[1]。陰道自然分娩不僅能使胎兒得到全方位鍛煉，促進胎兒發(fā)育，且能刺激產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮和恢復(fù)。隨著近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床常見瘢痕子宮婦女再次妊娠時選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)。研究顯示，瘢痕子宮且無產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥婦女經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率為60%～80%，再行剖宮產(chǎn)率降低[2]。但目前臨床對于瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功的影響因素研究較少。本研究旨在分析瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年2月至2019年1月滑縣婦幼保健院收治的158例瘢痕子宮再妊娠婦女作為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且產(chǎn)后無產(chǎn)褥感染；②符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[3]標(biāo)準(zhǔn)；③本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)≥2 a；④剖宮產(chǎn)切口瘢痕愈合良好；⑤既往自然臨產(chǎn)，單胎妊娠頭先露；⑥簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆骨異常；②存在陰道試產(chǎn)禁忌證；③有子宮破裂史；④心、腎、肝、腦等器官嚴(yán)重功能不全；⑤合并血液系統(tǒng)疾??；⑥處于急性感染期。本研究經(jīng)滑縣婦幼保健院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 收集資料(1)收集產(chǎn)婦的一般資料。產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、學(xué)歷、與上次剖宮產(chǎn)間隔、陰道分娩史、是否臨產(chǎn)入院、臨產(chǎn)入院情況、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)次、年齡、宮頸長度、子宮瘢痕厚度、是否定期產(chǎn)檢、子宮下段長度、入院宮口擴張情況。(2)陰道試產(chǎn)前評估胎兒方位、胎兒體質(zhì)量、子宮底高度、胎頭銜接情況，做好應(yīng)急措施。分娩過程中全程監(jiān)護胎心，若發(fā)生產(chǎn)程異常、胎兒窘迫及時轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。(3)產(chǎn)后統(tǒng)計記錄陰道試產(chǎn)成功率，并根據(jù)陰道試產(chǎn)結(jié)果分為研究組(陰道試產(chǎn)成功，n=117)和對照組(陰道試產(chǎn)失敗，n=41)。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功可能相關(guān)因素分析兩組產(chǎn)次、學(xué)歷、子宮瘢痕厚度、與上次剖宮產(chǎn)間隔、入院宮口擴張及定期產(chǎn)檢比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組年齡、產(chǎn)前BMI、宮頸長度、胎兒體質(zhì)量、孕周、有無陰道分娩史、子宮下段厚度、是否臨床入院比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功影響因素分析

2.2 瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功相關(guān)因素的多因素分析以陰道試產(chǎn)成功率作為因變量，以年齡、產(chǎn)前BMI、宮頸長度、胎兒體質(zhì)量、孕周、子宮下段厚度、有無陰道分娩史及臨床入院為自變量，納入logistic回歸分析模型。結(jié)果顯示，上述因素為瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功影響因素的 多因素分析結(jié)果

2.3 妊娠結(jié)局兩組妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

隨著我國二孩政策的實施，再次妊娠率逐漸上升，瘢痕子宮產(chǎn)婦的分娩方式成為臨床研究重點。黃冬梅[4]指出，瘢痕子宮婦女再次妊娠經(jīng)陰道自然分娩存在可行性，試產(chǎn)成功率達72.73%。故臨床應(yīng)明確影響瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道試產(chǎn)成功的相關(guān)因素，以選擇合適的分娩方式。

本研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率為74.05%。研究組的年齡、產(chǎn)前BMI、宮頸長度、胎兒體質(zhì)量、孕周、有無陰道分娩史、子宮下段厚度、是否臨產(chǎn)入院與對照組存差異，可見經(jīng)陰道試產(chǎn)成功與上述因素有關(guān)。結(jié)合相關(guān)研究[5-6]分析，隨著年齡增長，體質(zhì)量增加，機體功能明顯下降，肥胖孕婦的胎兒體質(zhì)量通常較大，且脂肪層厚，影響宮口擴張。隨著妊娠時間的延長，母體中胎兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，子宮下段肌層厚度過薄極易導(dǎo)致子宮破裂，試產(chǎn)失敗風(fēng)險較高。故年齡較大、肥胖、胎兒體質(zhì)量大增加了陰道試產(chǎn)難度，臨床宜選擇剖宮產(chǎn)分娩，以規(guī)避陰道分娩風(fēng)險。有陰道分娩史者有相應(yīng)心理準(zhǔn)備和信心，有助實現(xiàn)自然分娩[7]。宮頸成熟度是預(yù)測臨產(chǎn)的重要指標(biāo)，與陰道自然分娩密切相關(guān)[8]。經(jīng)logistic回歸分析，年齡、產(chǎn)前BMI、子宮下段厚度、臨產(chǎn)入院、宮頸長度、胎兒體質(zhì)量、孕周、陰道分娩史與瘢痕子宮再妊娠婦女陰道試產(chǎn)成功率相關(guān)。本研究認(rèn)為，年齡<30歲、產(chǎn)前BMI≤28 kg·m-2、孕周<40周、胎兒體質(zhì)量<3.3 kg、宮頸長度≤28 mm、子宮下段厚度>4 mm、臨產(chǎn)入院及有陰道分娩史是瘢痕子宮再次妊娠婦女經(jīng)陰道試產(chǎn)成功的重要影響因素。臨床應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)分析瘢痕子宮再次妊娠婦女資料，選擇合適的分娩方式。另外本研究發(fā)現(xiàn)，兩組妊娠結(jié)局無明顯差異，提示陰道試產(chǎn)的安全性可。

綜上所述，年齡、產(chǎn)前BMI、孕周、胎兒體質(zhì)量、宮頸長度、陰道分娩史、子宮下段厚度、臨床入院為影響瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道試產(chǎn)成功的重要因素，臨床應(yīng)結(jié)合孕婦的臨床資料，實施干預(yù)措施，以提高陰道試產(chǎn)成功率。