黃玉煥

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 新生兒科，河南 南陽(yáng) 473000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)多發(fā)于早產(chǎn)兒，患兒出生后可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難，且胎齡越小，發(fā)病率越高，若不及時(shí)治療，可誘發(fā)呼吸衰竭，威脅患兒生命[1]。目前，臨床治療本病多采用藥物聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療，以迅速糾正患兒呼吸狀況，挽救患兒生命，枸櫞酸咖啡因是常用治療藥物，其可興奮呼吸中樞，增加每分通氣量，以減輕呼吸困難癥狀[2]。鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)屬于常用的無(wú)創(chuàng)通氣方式，可持續(xù)開(kāi)放患兒肺泡，阻止肺泡萎縮，以提高肺通氣換氣能力，配合藥物可增強(qiáng)治療效果，加快病情好轉(zhuǎn)[3]。但NCPAP耐受性欠佳，易引起鼻損傷、腹脹等并發(fā)癥。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(heated humidified high flow nasal cannula，HHFNC)屬于新型無(wú)創(chuàng)通氣方式，其裝置簡(jiǎn)便，經(jīng)無(wú)需密封的鼻導(dǎo)管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者，且該裝置具有加溫濕化功能，吸入氣體更加符合人體自然吸氣狀態(tài)，舒適性高，不會(huì)引起鼻腔干燥等現(xiàn)象，利于增強(qiáng)氧療依從性，糾正機(jī)體低氧狀態(tài)。本研究選取82例早產(chǎn)兒RDS患兒作為研究對(duì)象，分析咖啡因聯(lián)合HHFNC治療早產(chǎn)兒RDS的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2020年9月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的82例早產(chǎn)兒RDS患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各41例。對(duì)照組男24例，女17例；胎齡28～35周，平均(31.42±2.19)周；出生體質(zhì)量1 256～1 785 g，平均(1 412.41±158.69)g；分娩方式：36剖宮產(chǎn)，5例自然分娩。觀察組男23例，女18例；胎齡28～36周，平均(31.45±2.21)周；出生體質(zhì)量1 243～1 789 g，平均(1 415.43±159.72)g；分娩方式：35剖宮產(chǎn)，6例自然分娩。兩組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]中RDS相關(guān)診斷；②胎齡均不足37周；③出生24 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，且呈進(jìn)行性加重；④經(jīng)皮血氧飽和度低于85%；⑤患兒家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡小于28周；②重度窒息；③對(duì)本研究用藥過(guò)敏；④中途放棄治療。

1.3 方法兩組均監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持呼吸道通暢，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并給予枸櫞酸咖啡因注射液(成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20163401)治療，初次負(fù)荷量20 mg·kg-1，24 h后維持量5 mg·kg-1，均每日1次。對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NCPAP治療，選取適宜鼻塞，連接新生兒呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)為無(wú)創(chuàng)CPAP模式。參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度0.3～0.4，呼氣末正壓6 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)，最大吸入氧濃度不超過(guò)0.6，呼氣末正壓不超過(guò)10 cmH2O。觀察組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用HHFNC治療，儀器選擇新西蘭Fisher Paykel公司提供的RT810專用呼吸機(jī)輔助治療，選取適宜鼻導(dǎo)管，參數(shù)設(shè)置：吸入氧體積分?jǐn)?shù)為0.3～0.4，氧流量3～6 L·min-1，加溫濕化氣體溫度為37 ℃。兩組均依據(jù)病情調(diào)整參數(shù)，維持血氧飽和度為90%～94%。若血?dú)夥治稣＃⒊掷m(xù)24 h以上，可考慮撤機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)血?dú)夥治鲋笜?biāo)：治療前及治療24 h后，經(jīng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)和pH值變化。(2)呼吸支持狀況：比較兩組患兒無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間。(3)并發(fā)癥：鼻損傷、腹脹、氣胸。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)治療前，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組PaO2、SaO2、pH值高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 呼吸支持狀況觀察組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥對(duì)照組出現(xiàn)3例鼻損傷，4例腹脹，1例氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%(8/41)；觀察組出現(xiàn)1例鼻損傷，1例腹脹，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.100，P=0.043)。

表2 兩組呼吸支持狀況比較

3 討論

早產(chǎn)兒是RDS多發(fā)群體，正常情況下隨著胎齡的增長(zhǎng)，胎兒肺組織逐漸發(fā)育成熟，18～20周會(huì)產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)(PS)，35～36周時(shí)肺部可達(dá)到成熟狀態(tài)。而早產(chǎn)兒肺部Ⅱ型細(xì)胞發(fā)育尚未完善，促使PS分泌不足，難以降低肺泡表面張力，肺泡可逐漸萎縮，出現(xiàn)進(jìn)行性肺不張，進(jìn)而誘發(fā)低氧、酸中毒等現(xiàn)象[5-6]。加之肺毛細(xì)血管會(huì)滲出纖維蛋白，形成肺透明膜，可進(jìn)一步加重低氧中毒，造成惡性循環(huán)。目前，臨床對(duì)于本病提倡綜合治療，枸櫞酸咖啡因是早期常用治療藥物，其屬于甲基黃嘌呤類藥物，可阻斷腺苷與受體結(jié)合，提高感受器對(duì)二氧化碳敏感性，并能改善患兒膈肌收縮力，興奮中樞呼吸系統(tǒng)，促進(jìn)肺氧合功能恢復(fù)，以減少呼吸暫停發(fā)生，糾正機(jī)體低氧狀態(tài)。另外，該藥安全性高，血藥濃度波動(dòng)小，可24 h間隔給藥，故廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒RDS治療中。但單純藥物治療無(wú)法快速改善通氣效果，仍需聯(lián)合呼吸機(jī)治療以迅速糾正動(dòng)脈血?dú)鉅顩r。

NCPAP是治療本病的重要通氣方式，其給氧時(shí)可產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓，以維持患兒肺泡長(zhǎng)期處于開(kāi)放狀態(tài)，避免肺不張發(fā)生，以提高肺順應(yīng)性，增加殘氣量，改善肺通氣換氣能力，減輕呼吸困難等癥狀[7-8]。NCPAP還可刺激肺牽張感受器，促進(jìn)胸廓支架穩(wěn)定體系形成，預(yù)防胸廓塌陷，并提高膈肌呼吸強(qiáng)度，降低呼吸道阻力，幫助患兒盡早恢復(fù)自主呼吸。但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，NCPAP易引起鼻損傷、腹脹等并發(fā)癥，降低患兒通氣舒適性。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PaO2、SaO2、pH值高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥少于對(duì)照組，表明枸櫞酸咖啡因聯(lián)合HHFNC治療早產(chǎn)兒RDS效果顯著，可快速糾正患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鰻顩r，縮短無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間，且并發(fā)癥少，利于盡早康復(fù)。HHFNC是自鼻導(dǎo)管氧療基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)通氣方式，其操作簡(jiǎn)單、舒適性高，通過(guò)鼻導(dǎo)管持續(xù)輸入高流量氣體，可幫助患兒恢復(fù)肺容量，增加肺泡通氣量占比，從而提高肺換氣能力，加快CO2呼出，以減少解剖無(wú)效腔及CO2重吸收，糾正低氧引起的低氧血癥[9]。同時(shí)，高流量氣體沖刷下，患兒鼻咽部吸氣時(shí)無(wú)需擴(kuò)張，利于降低吸氣阻力，減輕呼吸作功，緩解呼吸肌疲勞，并能產(chǎn)生類似于NCPAP的氣道正壓，阻止肺不張發(fā)生，維持呼氣末肺泡穩(wěn)定性。相較于NCPAP，HHFNC吸入氣體均經(jīng)加溫加濕化處理，有助于提高肺順應(yīng)性，增強(qiáng)氣道傳導(dǎo)性和防御功能，減緩機(jī)體熱量的耗散，且因其更符合生理呼吸狀態(tài)，不會(huì)引起鼻腔干燥等情況發(fā)生，利于保護(hù)鼻黏膜組織[10]。此外，HHFNC固定較為簡(jiǎn)單，患兒舒適性高，氧療時(shí)不影響正常喂養(yǎng)，能為母子接觸創(chuàng)造良好條件。與枸櫞酸咖啡因聯(lián)用后可協(xié)同增效，快速提高肺氧合功能，糾正機(jī)體低氧狀態(tài)，促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)，并可縮短無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間，加快患兒早日撤機(jī)。

綜上所述，枸櫞酸咖啡因聯(lián)合HHFNC可增強(qiáng)早產(chǎn)兒RDS治療效果，快速改善機(jī)體動(dòng)脈血?dú)?，促進(jìn)呼吸困難等癥狀消失，且安全性高，利于患兒盡早恢復(fù)。