諶和權(quán)

(信陽市第二中醫(yī)院 外科，河南 信陽 464000)

乳腺癌屬于影響女性生命安全疾病，其發(fā)病率逐漸上升，臨床主要治療方式為外科手術(shù)，隨深入認(rèn)識(shí)乳腺癌生物學(xué)特性，乳腺癌手術(shù)要求在實(shí)現(xiàn)根治腫瘤同時(shí)保留乳房美學(xué)效果與生理功能[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)外50%～75%早期乳腺癌患者接受保乳治療，中國(guó)僅10%～25%接受保乳治療[2]。受經(jīng)濟(jì)、教育程度等多個(gè)因素限制保乳手術(shù)在中國(guó)推廣，而對(duì)于無法或不愿接受保乳手術(shù)，但又要保留乳房外形患者，在乳腺癌改良根治術(shù)后實(shí)施乳房重建術(shù)逐漸受到廣泛關(guān)注[3]。乳房重建重要組成部分為乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areola complex，NAC)，能否保留NAC對(duì)于乳房重建美學(xué)效果與術(shù)后生存質(zhì)量具有積極意義。本研究選取88例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，分析放射狀切口保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入重建術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年10月信陽市第二中醫(yī)院收治的88例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，按治療方法分為傳統(tǒng)組與NAC組，各44例。NAC組年齡37～57歲，平均(46.85±4.68)歲，臨床分期 Ⅰ 期24例， Ⅱ 期20例，體質(zhì)量指數(shù)18.6～27.9 kg·m-2，平均(23.18±2.27)kg·m-2，發(fā)病部位為外上象限22例，外下象限16例，內(nèi)上象限4例，內(nèi)下象限2例；傳統(tǒng)組年齡37～58歲，平均(47.31±5.10)歲，臨床分期Ⅰ期26例，Ⅱ期18例，體質(zhì)量指數(shù)18.9～28.3 kg·m-2，平均(23.64±2.30)kg·m-2，發(fā)病部位為外上象限20例，外下象限18例，內(nèi)上象限3例，內(nèi)下象限3例。兩組年齡、臨床分期、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)信陽市第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過影像學(xué)、病理學(xué)活檢等診斷為乳腺癌；②臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；③腫瘤緣距乳暈緣超出3 cm；④NAC無癌細(xì)胞浸潤(rùn)；⑤患者簽訂書面同意協(xié)議書者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②麻醉禁忌證；③合并其他惡性腫瘤；④伴凝血功能障礙；⑤先天免疫功能障礙；⑥伴有心、腎、肝等重要器官衰竭；⑦NAC伴有其他病變，如乳頭內(nèi)陷、乳暈潰爛等；⑧無法完成1 a隨訪調(diào)查。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善凝血功能、胸片、心電圖、尿常規(guī)等相應(yīng)檢查，確認(rèn)正常后實(shí)施手術(shù)。

1.3.2傳統(tǒng)組 接受傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)治療。全身麻醉，用健側(cè)臥位，患肢抬高，外展固定，依乳腺大小、病灶部位取橫月牙/縱梭狀切口，游離皮瓣，從下內(nèi)-上外分離乳腺與深面胸大肌深筋膜，到胸大肌外緣下，胸大肌間淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)行清掃，無菌生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，引流，加壓包扎，術(shù)后患者取內(nèi)收位，并于腋下置引流管。

1.3.3NAC組 接受放射狀切口保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入重建術(shù)治療。全麻，上肢外展90°，結(jié)合腫瘤位置及活檢切口取放射狀切口，電刀游離皮瓣至胸骨旁線，外到背闊肌前緣，上到鎖骨下1 cm，下到肋弓上2 cm，到乳頭乳暈時(shí)，取血管鉗夾其下方乳管束，銳性分離乳暈、乳頭區(qū)內(nèi)乳管、皮下組織，注意保護(hù)表面皮膚外觀，清潔創(chuàng)面，止血；取導(dǎo)管組織送檢，自皮下到胸大肌表面完整切除乳腺組織，經(jīng)切口行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；鈍性分離胸小肌、胸大肌間隙，確認(rèn)假體(美國(guó)曼托公司制作毛面凝膠乳房假體，大小145～270 mL，結(jié)合患者實(shí)際狀況選擇假體)無破漏后，植入間隙，參照對(duì)側(cè)乳房形態(tài)整理假體，待整理滿意后，間斷式縫合胸大肌外下方、外側(cè)緣，胸大肌表面內(nèi)置引流管，皮內(nèi)縫合切口，適當(dāng)加壓包扎。

1.3.4術(shù)后處理 術(shù)后抗感染治療，并結(jié)合患者實(shí)際狀況給予放化療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組手術(shù)效果，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、創(chuàng)面引流時(shí)間、引流量。(2)隨訪 1 a，比較兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)生新病灶。(3)比較兩組外觀滿意度，利用自制外觀滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容涉及瘢痕顏色、乳房瘢痕、乳房對(duì)稱性等，總分為100分，>85分為非常滿意，65～85分為滿意，<65分為不滿意。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月生存質(zhì)量，利用乳腺癌患者生存質(zhì)量量表(FACT-B)評(píng)估，內(nèi)容涉及社會(huì)家庭狀況、情感狀況、生理狀況、附加關(guān)注等，共36個(gè)條目，總分為0～144分，評(píng)分越低，生存質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果兩組手術(shù)失血量、創(chuàng)面引流時(shí)間、引流量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

2.2 復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率NAC組復(fù)發(fā)率2.27%、轉(zhuǎn)移率4.55%與傳統(tǒng)組6.82%、11.36%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較[n(%)]

2.3 美觀滿意度NAC組美觀滿意度100.00%，高于傳統(tǒng)組75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組美觀滿意度比較[n(%)]

2.4 FACT-B評(píng)分術(shù)前，兩組FACT-B評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，NAC組FACT-B評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月FACT-B 評(píng)分比較分)

3 討論

乳腺癌屬于常見惡性腫瘤之一，手術(shù)是其主要治療方案，需切除部分或者全部乳房，影響外形美觀度，造成患者心理與心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺傾向[4]。故手術(shù)要求從單一效果，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樵诒Ａ粜Ч瑫r(shí)維持乳房外觀，尤為重視保留NAC。

保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)基于傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)保留完整乳頭乳暈，有利于增強(qiáng)重建后乳房外形美觀度[5]。部分學(xué)者指出，多數(shù)NAC無腫瘤細(xì)胞，保留NAC無法對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，且還能提高乳房美觀性[6-7]。但關(guān)于放射狀切口保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)效果仍存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)失血量、創(chuàng)面引流時(shí)間、引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率無差異，說明放射狀切口保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入重建術(shù)治療乳腺癌患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、創(chuàng)面引流時(shí)間、引流量、轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)一致。其原因?yàn)椋翰捎梅派錉钋锌?，與胸大肌纖維方向符合，可更為清晰暴露胸大肌后間隙，于直視下行電刀分離，可保障手術(shù)精準(zhǔn)度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，同時(shí)還能良好暴露腋窩，提高腋窩淋巴結(jié)清掃度，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率。故放射狀切口保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入重建術(shù)與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)在臨床應(yīng)用價(jià)值相近。本研究結(jié)果還顯示，NAC組美觀滿意度高于傳統(tǒng)組，術(shù)后3、6個(gè)月FACT-B評(píng)分高于傳統(tǒng)組，說明與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)比較，放射狀切口保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入重建術(shù)可提高美觀滿意度，改善生存質(zhì)量。其原因?yàn)椋悍派錉钋锌诒Ａ鬘AC乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入重建術(shù)中可保留NAC完整度，減少術(shù)后乳房重建中NAC重建步驟，降低手術(shù)操作難度，同時(shí)假體重建可保留患側(cè)乳房美觀度，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)在確保外觀滿意度同時(shí)增強(qiáng)生存質(zhì)量。在臨床應(yīng)用時(shí)需注意手術(shù)期間中斷乳房深部血供，僅靠乳暈皮下動(dòng)脈，故在手術(shù)期間注意保護(hù)乳暈下動(dòng)脈網(wǎng)。

綜上，與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)比較，放射狀切口保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入重建術(shù)治療乳腺癌患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、創(chuàng)面引流時(shí)間、引流量及術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率結(jié)果接近，且可提高美觀滿意度，改善術(shù)后生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。