裴慧慧，劉現(xiàn)紅，薛惠英，張雪芹，陳萍

(安陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 安陽 455000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位，易發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血。剖宮產(chǎn)術(shù)為常見的終止妊娠方式。相關(guān)研究指出，剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，可提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性，改善母嬰結(jié)局[1-2]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，對(duì)胎兒影響較小，可減少剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，降低患者死亡率[3-4]。本研究旨在探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2019年10月安陽市人民醫(yī)院收治的78例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方案分為對(duì)照組與觀察組，各39例。對(duì)照組：年齡22～43歲，平均(33.75±3.24)歲；孕周31～40周，平均(35.86±2.05)周；孕次2～5次，平均(3.84±0.48)次；產(chǎn)次1～2次，平均(1.38±0.17)次。觀察組：年齡21～41歲，平均(34.72±3.06)歲；孕周32～41周，平均(36.18±1.78)周；孕次2～5次，平均(3.69±0.49)次；產(chǎn)次1～2次，平均(1.42±0.19)次。兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)安陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)彩超或MRI確診為中央性前置胎盤；②伴胎盤植入可能；③單胎妊娠；④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道畸形；②血管畸形；③凝血功能障礙；④免疫系統(tǒng)疾?。虎莞?、腎、心功能異常；⑥意識(shí)障礙或伴有精神疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮創(chuàng)面以可吸收線縫合，若出血量較大且不能止血，則及時(shí)切除子宮。

1.3.2觀察組 接受腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)前行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，插入導(dǎo)管，確認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉及雙側(cè)腎動(dòng)脈開口位置，定位球囊導(dǎo)管位于雙側(cè)腎動(dòng)脈開口下方腹主動(dòng)脈內(nèi)。胎兒娩出剪斷臍帶時(shí)立即注入適量對(duì)比劑充盈球囊，以阻斷腹主動(dòng)脈血流。胎盤剝離面應(yīng)用可吸收線縫合止血，并將球囊內(nèi)對(duì)比劑分次抽出。嚴(yán)格觀察活動(dòng)性出血情況，依次縫合子宮切口，如出血不可控制，則行子宮切除，放置引流管。手術(shù)完成后，拔除球囊導(dǎo)管，加壓包扎。術(shù)后2～3 d確認(rèn)盆腔內(nèi)無活動(dòng)性流血后拔除引流管；術(shù)后24 h注射低分子肝素鈣預(yù)防血栓，定時(shí)按摩雙下肢，以防并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、出血量(術(shù)中、術(shù)后4 h)、術(shù)中凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)。

1.4.2不良事件 包括下肢動(dòng)脈血栓、子宮切除、產(chǎn)褥感染等發(fā)生情況。

1.4.3患者住院時(shí)間和新生兒Apgar評(píng)分 記錄患者住院時(shí)間。Apgar評(píng)分涉及應(yīng)激反應(yīng)、肌力、膚色、脈搏、呼吸5個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分0～10分，其中重度窒息0～3分；輕度窒息4～7分；正常8～10分，分值越高，新生兒生存質(zhì)量越好。

1.4.4血清性激素指標(biāo) 包括促黃體激素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)，分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月以放射免疫分析法檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中PT均短于對(duì)照組，術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、PT、出血量比較

2.2 不良事件發(fā)生情況兩組下肢動(dòng)脈血栓、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組子宮切除發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分比較

2.4 血清性激素指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組血清LH、E2、FSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組血清LH、FSH水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月血清性激素指標(biāo)比較

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤患者多通過剖宮產(chǎn)分娩，常會(huì)引發(fā)災(zāi)難性產(chǎn)后出血，直接導(dǎo)致產(chǎn)婦失去再生育能力，甚至危及生命[5]。研究指出，降低分娩不良事件發(fā)生率，控制產(chǎn)后出血量是治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的關(guān)鍵[6]。

近年來，隨著球囊導(dǎo)管技術(shù)的不斷發(fā)展，其在婦科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[7]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)通過球囊控制血供，可預(yù)防剖宮產(chǎn)后大出血，減少術(shù)中、術(shù)后出血量，提高兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者手術(shù)安全性。與單純進(jìn)行剖宮產(chǎn)比較，聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)實(shí)具有以下優(yōu)勢(shì)。(1)阻斷腹主動(dòng)脈并在手術(shù)過程中定時(shí)松開球囊可控制出血量，主動(dòng)性更強(qiáng)，可有效避免不可控大出血的發(fā)生。本研究通過觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察PT短于對(duì)照組，術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量少于對(duì)照組，說明腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)，更能有效降低兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的出血量。(2)探查胎盤附著情況有助于評(píng)估胎盤剝離后出血情況，便于提前備血，可提高手術(shù)安全性[8]。本研究結(jié)果表明觀察組子宮切除發(fā)生率低于對(duì)照組，說明腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，在降低不良事件發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)，安全性更高。(3)術(shù)野清晰，操作簡(jiǎn)單，更利于縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，說明對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者實(shí)施腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)，在縮短手術(shù)時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月兩組血清LH、FSH水平較術(shù)前明顯降低，表明腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)不影響新生兒生命質(zhì)量，且對(duì)血清性激素水平影響較小。但行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)仍需注意：球囊放置位置偏高會(huì)堵塞腎動(dòng)脈開口，放置偏低會(huì)阻斷血流不全，因此應(yīng)保證球囊放置位置準(zhǔn)確。另要預(yù)防術(shù)后患者下肢血栓形成。

綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)，可降低兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的術(shù)中出血量、不良事件發(fā)生率，且不影響新生兒生命質(zhì)量，縮短患者住院時(shí)間，優(yōu)化圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)血清性激素水平影響較小，值得臨床推廣。