熊勝利，朱彩霞，嵇俊紅

(灌南縣第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 連云港 222500)

現(xiàn)階段我國醫(yī)療水平不斷提高，腦卒中患者病死率降低，但該病的致殘率隨之升高，腦卒中所致功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示，80%的腦卒中患者會出現(xiàn)吞咽障礙[1]。吞咽障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，不利于疾病的預(yù)后[2]。為了提高一次置管成功率，減輕患者心理負擔(dān)，本研究探討了利多卡因潤滑間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法(intermittence oro esophageal tube feeding，IOE)在腦卒中致吞咽障礙患者間歇性置管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年6月灌南縣第一人民醫(yī)院收治的腦卒中致吞咽障礙患者64例，按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各32例。觀察組：男15例，女17例，年齡68～88歲，平均(75.69±5.23)歲；病程7～14 d，平均(10.7±1.6)d。對照組：男16例，女16例；年齡67～89歲，平均(76.23±5.69)歲；病程7～14 d，平均(10.2±1.3)d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)，且無口腔以及其他咽喉部疾?。虎诜夏X卒中診治指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③合并吞咽障礙；④患者及其家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管中下段梗阻；②不宜腸內(nèi)營養(yǎng)性疾病；③食管病變、出血傾向、既往穿孔；④咽部或頸畸形；⑤胸主動脈瘤；⑥呼吸窘迫綜合征。

1.3 置管方法

1.3.1對照組 對患者進行病情評估，將鹽酸利多卡因置于無菌紗布上，使用無菌紗布將胃管前段的外壁進行充分浸潤，按照常規(guī)操作流程進行置管。

1.3.2觀察組 采用IOE法，使用利多卡因潤滑IOE管進行置管，治療操作流程具體如下。(1)患者治療體位取半臥位或端坐位，將患者義齒取出。(2)戴一次性的手套，鹽酸利多卡因置于無菌紗布上，使用無菌紗布將胃管前段的外壁進行充分的浸潤，將營養(yǎng)管從口腔緩緩插入，通過咽喉部時引導(dǎo)患者做吞咽動作，并將IOE管插入患者食管，認(rèn)知障礙的患者插至咽喉部時停止插管，等待患者出現(xiàn)自主吞咽動作時再順勢插入營養(yǎng)管至食管中段，將營養(yǎng)管的末端置入水中，如果無氣泡溢出，則表示營養(yǎng)管置入成功。(3)在營養(yǎng)管置入成功后，使用灌食器將流食緩慢注入營養(yǎng)管中，每次置入量為250～500 mL，每日置管5～6次。在置管時注意：若出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)該停止置管，休息片刻再進行置管。注食完成后用溫水沖管，將IOE管末端反折，拔出IOE管并用清水沖凈備用，協(xié)助患者半坐臥位休息20～30 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1置管情況 根據(jù)置管順利程度和患者感受分為：IOE管置管1次順利成功，患者無明顯不適；IOE管置管1次順利成功，患者有強烈不適；IOE管置管患者發(fā)生強烈不適，最終中止置管操作。

1.4.2吞咽障礙程度 采用功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)對患者治療前后的吞咽功能進行評估。FOIS量表分7級：1級為不能夠經(jīng)口進食；2級為依賴管飼進食，最小量地嘗試進食食物或液體；3級為依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體；4級為完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物；5級為可以經(jīng)口進食多種質(zhì)地的食物，需要特殊的準(zhǔn)備或者代償；6級為完全經(jīng)口進食，無需特殊的準(zhǔn)備，但是有特殊食物限制；7級為可以完全經(jīng)過口腔進食，沒有限制。

1.4.3吞咽功能改善效果 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈為患者吞咽功能完全恢復(fù)正常，經(jīng)口進食沒有限制，F(xiàn)OIS的評分提高超過3級；有效為患者的吞咽功能有所改善，且FOIS評分提高1～2級；無效為患者吞咽功能未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)生任何改變，甚至出現(xiàn)加重的情況。將有效、顯效計入總有效并計算總有效率。

2 結(jié)果

2.1 置管情況對照組一次順利置管32例，中止置管2例，強烈不適8例，一次順利置管率為68.75%；觀察組一次順利置管32例，中止置管0例，強烈不適0例，一次順利置管率為100.00%。觀察組一次順利置管率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.851，P<0.001)。

2.2 吞咽障礙程度兩組治療前，F(xiàn)IOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后30 d，兩組患者的FIOS評分均有提升，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 組間治療前后吞咽障礙程度評分分)

2.3 吞咽功能改善效果觀察組患者吞咽功能改善總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療后組間患者吞咽功能改善率比較 (n，%)

3 討論

腦卒中患者植物神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生張力的改變，咽喉肌群協(xié)調(diào)作用出現(xiàn)變化，導(dǎo)致患者的吞咽能力消失或減弱[3]。吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，吞咽障礙導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，不利于疾病的預(yù)后。常規(guī)胃管置入操作較為困難，同時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適與痛苦。由于利多卡因具有作用強、穿透力強及黏膜吸收快等特點，可以有效覆蓋在患者的腔道表面，進而起到麻醉潤滑的作用。在進行IOE管置入時，使用利多卡因潤滑IOE管，可顯著減輕患者的痛感，降低置管的敏感性以及交感神經(jīng)的興奮性，繼而降低胃管在入口時的抵抗力，且利多卡因價格低廉。目前在治療腦卒中致吞咽障礙方面，國內(nèi)外常采用胃造口以及留置胃管的方式。在留置胃管時，患者由于受到刺激，通常會發(fā)生惡心、嘔吐、誤吸及嗆咳等癥狀，甚則出現(xiàn)食管下段痙攣、喉頭痙攣、意識障礙加重、血壓驟升及心律失常等，往往不能夠一次留置成功，導(dǎo)致出現(xiàn)被迫置管，進而出現(xiàn)二次置管、多次留置，嚴(yán)重影響患者心理健康，為其帶來更加嚴(yán)重的精神負擔(dān)以及身體負擔(dān)[4]。為了有效地提高一次置管成功率，在過去的治療過程中常采用體位調(diào)整，導(dǎo)絲內(nèi)置等相關(guān)的措施來提高置管的成功率，但是效果并不顯著。IOE為一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)法。相關(guān)研究顯示，間歇經(jīng)口管飼法可以改善吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況[5]。本研究結(jié)果顯示，使用利多卡因潤滑IOE管可提高患者的成功置管率，患者吞咽功能改善總有效率高于對照組，使用利多卡因潤滑IOE管在腦卒中致吞咽障礙患者間歇性置管中可行性較高。這與間歇經(jīng)口管飼法改善腦卒中吞咽障礙的療效觀察研究結(jié)果[6-10]相符。

綜上，對腦卒中致吞咽障礙患者使用利多卡因潤滑IOE管前端，在良好的局麻和潤滑的作用下，可降低交感神經(jīng)興奮性，使麻痹緊張咽喉肌群擴張松弛，食管入口抵抗力下降，減少患者不適，從而大大提高插管的一次成功率，通過間歇性經(jīng)口腔插入食道，刺激咽喉部肌肉群，誘發(fā)患者吞咽反射，可提高吞咽功能，改善吞咽障礙程度。